Cách hiểu đúng về điều trị nội trú và điều trị ngoại trú

Người có thẻ bảo hiểm y tế ( BHYT ) đi khám chữa bệnh ( KCB ) sẽ được hưởng nhiều quyền hạn, trong đó có điều trị nội trú và điều trị ngoại trú. Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn đọc hiểu đúng và phân biệt quyền lợi và nghĩa vụ giữa điều trị nội trú với điều trị ngoại trú .

Thế nào là điều trị nội trú?

Khoản 1 Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 đã chỉ rõ những trường hợp phải điều trị nội trú như sau :

– Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở KCB;

– Có giấy chuyển đến cơ sở KCB từ cơ sở KCB khác .

Trong đó, những trường hợp phải chuyển cơ sở KCB được liệt kê tại khoản 5 Điều này gồm có :

– Bệnh vượt quá năng lực điều trị và điều kiện kèm theo vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ;

– Bệnh không tương thích với phân tuyến trình độ kỹ thuật theo pháp luật của Bộ trưởng Bộ Y tế ;

– Theo nhu yếu của người bệnh .

Nếu người bệnh thuộc một trong những trường hợp điều trị nội trú, cơ sở KCB phải có nghĩa vụ và trách nhiệm nhận người bệnh vào cơ sở mình và hướng dẫn họ đến khoa sẽ điều trị nội trú .

Như vậy, có thể hiểu, điều trị nội trú là việc thực hiện điều trị khi có chỉ định điều trị nội trú của bác sĩ hoặc có giấy chuyển tuyến từ cơ sở KCB khác. Và khi đó, người bệnh phải tiến hành nhập viện để tiếp nhận điều trị.

Điều trị ngoại trú là gì?

Căn cứ khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp được xác lập là điều trị ngoại trú gồm :

– Người bệnh không cần điều trị nội trú ;

– Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú không thay đổi nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở KCB .

Cũng theo pháp luật tại khoản 2 Điều này, khi quyết định hành động người bệnh phải điều trị ngoại trú, bác sĩ phải có nghĩa vụ và trách nhiệm :

– Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú ;

– Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá thể của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời hạn khám lại .

Từ những căn cứ trên, có thể hiểu đơn giản, điều trị ngoại trú là việc người bệnh tiến hành điều trị theo chỉ định của bác sĩ nhưng không cần nhập viện. 

 

Phân biệt điều trị nội trú và điều trị ngoại trú (Ảnh minh họa)

Phân biệt quyền lợi BHYT giữa điều trị nội trú và điều trị ngoại trú

Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015 / TT-BYT và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP, những trường hợp được xác lập là đúng tuyến KCB BHYT gồm :

– KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu;

– KCB tại nơi được thông tuyến ;

– KCB có giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB khởi đầu ;

– Trường hợp cấp cứu ;

– KCB trong thời hạn đi công tác làm việc, thao tác lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh khởi đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương tự cơ sở ĐK KCB khởi đầu .

Xem thêm : Thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến ?

Khi đi KCB thuộc những trường hợp trên, người bệnh được Qũy BHYT giao dịch thanh toán ngân sách khám chữa bệnh theo tỷ suất như sau :

– 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

– 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

– 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

Có thể thấy, các mức thanh toán trên bao gồm toàn bộ chi phí KCB. Do đó, dù là điều trị nội trú hay điều trị ngoại trú thì người bệnh cũng đề được thanh toán theo cùng một tỷ lệ là 100%, 95% hay 85 % tùy thuộc vào diện tham gia BHYT.

Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

KCB trái tuyến được hiểu là trường hợp người bệnh tự đi KCB không thuộc một trong những trường hợp KCB đúng tuyến .

Trong trường hợp này, việc bác sĩ chỉ định điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú có vai trò quan trọng trong việc xác lập mức hưởng BHYT của người bệnh .

Cụ thể, tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ trợ năm trước, từ năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT giao dịch thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với những tỷ suất sau :

–  Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Theo đó, nếu KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, người bệnh sẽ được thanh toán chi phí điều trị nội trú và điều trị ngoại trú theo mức hưởng đúng tuyến.

Tuy nhiên, người có thẻ BHYT tự đi KCB trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, chỉ được Qũy BHYT thanh toán chi phí điều trị nội trú với tỷ lệ lần lượt là 100% và 40% mức hưởng đúng tuyến.

Đồng nghĩa với đó, người bệnh đi KCB trái tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương mà điều trị ngoại trú sẽ phải tự mình thanh toán các chi phí. Nếu muốn được hưởng BHYT, người bệnh điều trị ngoại trú phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới.

Xem thêm: Thông tuyến BHYT 2021: Điều trị nội trú trái tuyến tỉnh hưởng như đúng tuyến 

Với những phân tích trên đây, hy vọng bạn đọc có cách hiểu đúng về điều trị nội trú và điều trị ngoại trú. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ: 1900 6192 để được hỗ trợ.