2014-09-14 10:16 PM
Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi sinh và tương hỗ những tính năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, việc làm của người thầy thuốc là phải kiểm tra những công dụng sống của bệnh nhân .Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi sinh và tương hỗ những tính năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, việc làm của người thầy thuốc là phải kiểm tra những tính năng sống của bệnh nhân, phát hiện những công dụng suy yếu rồi đề ra kế hoạch hồi sức .
Chức năng hô hấp
Là chức năng phải kiểm tra trưốc tiên trong mọi tình huống. Ớ bất kỳ bệnh nhân nào cũng phải bảo đảm khai thông đường dẫn khí, dù có hay không có suy hô hấp.
Khai thông đường dẫn khí :
Gồm những giải pháp :
Tư thế bệnh nhân:
Tư thế nằm nghiêng bảo đảm an toàn cho bệnh nhân hôn mê chưa được can thiệp .
Tư thế nằm ngửa ưỡn cổ cho bệnh nhân đang cấp cứu ngừng tim .
Tư thế Fowler cho bệnh nhân suy hô hấp, phù não, tai biến mạch não .
Tư thế ngồi thõng chân ( có đỡ bàn chân ) cho bệnh nhân phù phổi cấp .
Nghiệm pháp Heimlich:
Ép bụng, đấm lưng để làm bật dị vật ra khỏi đường thở .
Đặt ống nội khí quản:
Cho bệnh nhân hôn mê sâu, mất phản xạ nuốt, ho, hoặc có năng lực hôn mê lê dài, suy hô hấp, liệt hô hấp. Mở khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp lê dài, hôn mê lê dài, thông khí bằng Ống nội khí quản không tác dụng .
Hút đờm phế quản, rửa phế quản:
Cho bệnh nhân có ứ đọng đờm. Khi nghe phổi có rên ứ đọng thì phải xử lý bằng những giải pháp tích cực trên, không hề xử lý bằng kháng sinh liều cao .
Thông khí nhân tạo :
Hô hấp miệng – miệng, miệng – mũi trong cấp cứu khởi đầu khi có ngừng thở, ngừng tim .
Bóp bóng Ambu .
Hô hấp tự tạo bằng máy :
Cần làm sóm trước khi bệnh nhân ngừng thở .
Cần làm ngay khi có tín hiệu suy hô hấp cấp : xanh, tím, vã mồ hôi, rối loạn ý thức .
Bắt buộc phải thực thi ngay khi có hôn mê do ngộ độc nặng barbituric và ôpi .
Các xét nghiệm cần làm :
Các khí trong máu .
Sinh hoá : đường máu, urê máu .
X quang chụp phổi tại giường. Tuy nhiên những tín hiệu X quang không phải khi nào cũng tương thích với những tín hiệu lâm sàng và không có ý nghĩa tiên lượng .
Chức năng tuần hoàn
Sau khi đã kiểm tra và bảo vệ tính năng hô hấp, ta phải tìm những giải pháp duy trì một thực trạng huyết động gần như thông thường .
Cần phải theo dõi nhiều lần, nhiều khi liên tục, thực trạng huyết động của bệnh nhân cấp cứu .
Bắt đầu bằng mạch, huyết áp, điện tim, nước tiểu 1 giờ, 3 giờ, 24 giờ .
Tiếp theo là áp lực đè nén tĩnh mạch TT ( CVP ) .
Nếu có điều kiện kèm theo, đặt catheter Swan – Ganz theo dõi áp lực đè nén trong buồng tim, áp lực đè nén động mạch phổi, áp lực đè nén mao mạch phổi bít và cung lượng tim. Phương pháp này trong tương lai sẽ được thay thê bằng bio – impedance .
Có thể sơ bộ nhìn nhận CVP bằng cách cho bệnh nhân nằm thẳng, theo dõi tĩnh mạch cảnh :
Tĩnh mạch cảnh xẹp : CVP thấp, thường kèm theo huyết áp thấp .
Tĩnh mạch cảnh nổi : CVP tăng, nâng từ từ sống lưng bệnh nhân lên cho đến khi tĩnh mạch cảnh xẹp, khoảng cách giữa hai tư thế là CVP ( tính từ điểm 0 ở đường nách giữa ngang vói liên sườn II ), đây là giải pháp để triển khai trong thực trạng không đo được CVP bằng catheter tĩnh mạch TT .
Ngoài ra còn hoàn toàn có thể xác lập xem lượng máu và dịch truyền có đủ hay không bằng cách cho bệnh nhân ngồi dậy, theo dõi trong 10 phút nếu huyết áp lại tụt xuống thì đó là lượng dịch và máu truyền chưa đủ để hồi sinh thể tích máu .
Trong việc phục sinh thể tích máu, nâng huyết áp cũng như khi điều trị cơn tăng huyết áp cần quan tâm đến thời hạn phấn đấu để huyết động trở lại thông thường. Không thể để thực trạng sốc lê dài hàng ngày bằng cách truyền dịch thánh thót với một kim nhỏ đặt vào một tĩnh mạch xẹp. Cũng như không hề để một cơn huyết áp lê dài quá 3 giờ. Khi bệnh nhân đã có rối loạn ý thức thì ngay lập tức trong vòng 15 phút là cũng phải làm cho thực trạng huyết động trở lại gần mức thông thường .
Các chỉ định điều trị rốì loạn nhịp tim cũng phải chịu sự chi phối khắc nghiệt của thực trạng huyết động .
Thí dụ nhịp tim trên 140 lần / phút hoặc mạch dưới 40 lần / phút hoàn toàn có thể gây sốc. cần nhanh gọn xử trí loạn nhịp để huyết động trở lại thông thường. Khi bệnh nhân đã có rốỉ loạn ý thức thì ngay lập tức phải tìm giải pháp hiệu suất cao nhất, tối ưu đế xử lý không chậm trễ .
Chức năng thần kinh và tâm thần
Khi ngừng tim, sau 3 – 5 phút là tế bào não đã tổn thương không hồi sinh vì thiếu oxy và glucose. Mọi giải pháp hổi íứe về hô hấp và tuần hoàn chính là để hồi sức não. Có thê nói được là hồi sức hô hấp, tuần hoàn, não là cơ bản nhất .
Có một sự tương quan nhân quả giữa hồi sức não, tuần hoàn và hô hấp .
Tổn thương não hoàn toàn có thể gây ra truy mạch, ngừng thở, nhịp tim chậm .
Suy hô hấp hoàn toàn có thể gây phù não .
Truy mạch hoàn toàn có thể gầy nhũn não ở người già .
Các giải pháp để bảo vệ não :
Cung cấp oxy cho khung hình ( hồi sức cấp cứu ) .
Cung cấp glucose .
Chông phù não và tăng áp lực nội sọ.
Hồi sức tuần hoàn, kiểm soát và điều chỉnh nước và điện giải .
Chức năng thận
Tổn thương trực tiếp ở thận có thê gây suy thận cấp như viêm ống thận cấp, sỏi niệu quản gây viêm mủ bê thận .
Trong hồi sức cấp cứu, thường gặp hơn lại là những tổn thương gián tiếp do những trạng thái cấp cứu khác gây ra như sốc, rối loạn nước và điện giải .
Việc theo dõi lượng nước tiểu vẫn là cơ bản nhất. Tuỳ theo tình hình phải theo dõi nưóc tiểu :
1 giờ / lần trong sốc .
3 giờ / lần khi có rốĩ loạn nưóc và điện giải .
24 giờ cho toàn bộ những bệnh nhân cấp cứu .
Các thông số kỹ thuật huyết áp, CVP, lượng nước tiểu vẫn là những thông sô ” thiết yếu nhất để theo dõi bệnh nhân về mặt tuần hoàn và tiết niệu .
Lọc màng bụng và thận tự tạo là những giải pháp tích cực nhất để điều trị suy thận cấp và 1 số ít nhiễm độc cấp như ngộ độc barbituric. Trong thực trạng Nước Ta, việc tăng trưởng lọc màng bụng là điều kiện kèm theo nên làm .
Các biện pháp chung
Thăng bằng nước điện giải, kiềm toan :
Phải được thực thi trên tổng thể bệnh nhân .
Việc trấn áp cân đối nước – điện giải, kiềm toan là rất thiết yếu so với những bệnh nhân có rối loạn hô hấp tuần hoàn và não. Công việc này cũng đòi hỏi thăm khám bệnh nhân một cách tổng lực, đặc biệt quan trọng phải chú ý quan tâm đến những công dụng đã kể trên .
Chắm sóc dinh dưỡng chống loét :
Sau khi duy trì được những công dụng sống cho bệnh nhân thì việc chăm nom dinh dưỡng chống loét bảo vệ cho công tác làm việc hồi sức thành công xuất sắc 50% .
Vận động trị liệu đặc biệt quan trọng là dẫn lưu tư thế, hoạt động trị liệu hô hấp phải là thường quy cho mỗi bệnh nhân .
Bảo đảm đủ lượng nước, calo, muối khoáng, vitamin. Tỷ lệ tủ vong ở bệnh nhân mổ lên tối 60 % nếu như bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng ( gày đi quá 30 % khối lượng khung hình ). Vì vậy khi một bệnh nhân cấp cứu vào viện, sau khi được hồi sức, phải nhìn nhận ngay thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân .
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng cách xem xét:
Cân nặng : bệnh nhân mất 10 % hoặc mối mất 6 % phải được điều trị bằng nuôi dưỡng .
Đánh giá lớp mỡ dưối da ỏ vùng cơ tam đầu và vùng cánh tay .
Làm những test miễn dịch : làm công thức máu và đếm tân bào, nhìn nhận phản ứng tuberculin. Nếu có suy dinh dưỡng, tân bào thường thấp và phản ứng tuberculin sẽ giảm .
Phân tích máu : đo huyết cầu tố, đếm hồng cầu, định lượng albumin và protein huyết thanh. Albumin huyết thanh xuống dưới 2,8 g / 100 ml là bộc lộ một thực trạng suy dinh dưỡng nặng .
Khi bệnh nhân cấp cứu bị để đói thì trong 24 giò đầu bệnh nhân sử dụng glycogen để phân phối nguồn năng lượng cho khung hình. Dự trữ glycogen chỉ đủ để cung ứng trong 12 giờ. Sau đó glycogen được lấy từ protein .
Từ ngày thứ 17 trở đi, nếu bệnh nhân liên tục phải ăn đói thì dự trữ mỡ sẽ khởi đầu cung ứng nguồn năng lượng đến 90 % .
Ớ bệnh nhân nhiễm khuẩn, protein dự trữ mất đi nhanh hơn 6 lần so vối bệnh nhân không nhiễm khuẩn .
Nhu cầu về dịch, nước:
Mỗi ngày khung hình cần 30 – 45 ml / kg thể trọng. Tuỳ theo lứa tuổi, hoàn toàn có thể vận dụng công thức sau :
1 – 10 kg x 100 ml .
10 – 20 kg x 50 ml .
( 20 + số kg ) x 20 ml
Thí dụ :
Mỗi ngày một em bé 5 kg cần 500 ml nước .
Mỗi ngày một em bé 15 kg cần 750 ml nước .
Mỗi người lớn 50 kg cần ( 20 + 50 ) X 20 = 1400 ml nưốc .
Ó thời tiết nóng, ở bệnh nhân sốt, sô ‘ lượng nước thiết yếu nhiều hơn .
Số lượng nước tiểu nếu tính 50 – 60 ml / h thì một ngày bệnh nhân đái chừng 1500 ml. Sô lượng dịch cần dùng cho bệnh nhân khoảng chừng gấp 1,5 lần thể Tích nưóc tiểu. Mỗi bệnh nhân bỏng nặng ( có tiêu cơ ) cần đái trên lOOml / giờ .
Nhu cầu cần calo:
Mỗi ngày nhu yếu cơ bản của khung hình cần trung bình 35K calo / kg. Bệnh nhân nhiễm khuẩn cần 50 Kcalo / kg, bệnh nhân bỏng cần 70 Kcalo / kg .
Nhu cầu về prôtêin : 0,7 – lg / kg / ngày .
Nhu cầu vê điện giải mỗi ngày:
Na : 2 mEq / kg + số lượng Na mất đi .
Ớ người bệnh tim : 0,5 mEq / kg .
K : l, 25 mEq / kg + số lượng K mất đi .
Mg : 0,15 mEq / kg .
Ngoài ra còn có các nhu cầu vê vitamin và các chất vi lượng.
Đường nuôi dưỡng:
Cố gắng cho ăn qua đường dạ dày, bệnh nhân tự ăn hoặc qua ống thông. Nếu có chống chỉ định ( nôn, hôn mê, mất phản xạ nuốt, co giật … ) ; cho ăn qua ống thông tĩnh mạch TT. Các dung dịch ưu trương nhất thiết phải cho qua ống thông tĩnh mạch lớn, không truyền vào tĩnh mạch ngoại biên .
Trong mọi trường hợp kể cả ỉa chảy cấp, cố gắng nỗ lực nuôi dưỡng bệnh nhân bằng cả hai đường trên. Vấn đề là lựa chọn thức ăn thích hợp .
