1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư gan nguyên phát ( primary liver cancer ) hầu hết là ung thư tế bào gan ( hepatocellular carcinoma – HCC ) hoặc ung thư đường mật ( cholangio carcinoma ), ngoài những còn gồm có u GIST gan, lymphoma .
Trong khoanh vùng phạm vi bài viết này chúng tôi đề cập đến ung thư đường mật ngoài gan ( extra-hepatic cholangiocarcinoma ) gồm có ung thư ngã ba đường mật ( U Klatskin ) và ung thư phần thấp ống mật chủ. Ung thư đường mật ngoài gan đoạn 1/3 giữa ống mật chủ thực tiễn hiếm gặp, thường là ung thư thứ phát do sự xâm lấn từ ung thư túi mật hơn là ung thư nguyên phát tại đường mật .
2. ĐỊNH NGHĨA
Ung thư đường mật ngoài gan là ung thư có nguồn gốc từ biểu mô đường mật và gặp ở bất kể vị trí nào của đường mật ngoài gan, được chia thành ung thư ngã ba đường mật ( u Klaskin ) và ung thư phần thấp ống mật chủ. U Klaskin gồm có những u nằm trong khoanh vùng phạm vi 2 cm từ chỗ phân nhánh của ống gan chung [ 1 ] .
Ung thư đường mật là một bệnh lý ác tính hiếm gặp chiếm 2 % những bệnh lý ung thư đường tiêu hóa. 90 % ung thư đường mật nguyên phát là ung thư đường mật ngoài gan, trong đó ung thư ngã 3 ống gan chiếm ( 60-85 % ), ung thư phần thấp ống mật chủ ( 25 % ) [ 2 ] .
Tỷ lệ hàng năm của ung thư ống mật tại Hoa Kỳ khoảng chừng 1 trường hợp trên 100.000 người [ 2 ] .
3. Giải phẫu gan và sinh lý bài tiết dịch mật.
3.1. Phân chia thuỳ gan.
Theo tài liệu của nhiều tác giả sự phân loại thuỳ gan như sau :
- Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sự phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳ trước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên. Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng. Như vậy thực chất là có 5 phân thuỳ.
- Healey và Schrory: dựa trên cơ sở cách phân chia của Goldsmith và Woodburne. Đồng thời, do mỗi ống mật đều chia đôi: một ra trước, một ra sau nên gan được chia làm 8 vùng (areas): 4 trước, 4 sau.
- Tôn Thất Tùng: dựa trên cách phân chia của Goldsmith và Woodburne. Ông đề xuất thêm các phân chia mới. Cách chia này rất hợp lý cho việc ứng dụng cắt gan.
+ Cách chia gan làm 2 phần : gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa. Ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào của tĩnh mạch trên gan giữa .+ Hai thuỳ : thuỳ phải và thuỳ trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất thấy rõ ở mặt gan : từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tục với ống Aurantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên .+ Năm phân thuỳ : sau – trước – giữa – sống lưng – bên .+ Tám hạ phân thuỳ : I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân thuỳ I chính là phân thuỳ sống lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa .
Chính sự phân loại gan thành những phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi của tĩnh mạch trên gan :
+ Tĩnh mạch trên gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa. Bắt đầu từ 2 nhánh : một ở phân thuỳ giữa ( hạ phân thuỳ IV ) và một ở hạ phân thuỳ V. Nơi xuất phát nằm ở trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa. Có 2 nhánh bên : một ở hạ phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa. Như vậy, tĩnh mạch trên gan giữa gồm máu của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới. Nó được coi là trục của gan .+ Tĩnh mạch trên gan phải : lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to bằng 50% tĩnh mạch cửa, dài 11 – 12 cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là mốc phân loại gan làm 2 phân thuỳ : Phân thuỳ trước ( gồm hạ phân thuỳ V, VIII ), phân thuỳ sau ( gồm hạ phân thuỳ VI, VII ) .+ Tĩnh mạch trên gan trái : nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên ( thuỳ gan trái ) thành 2 hạ phân thuỳ II và III. TM trên gan trái rất ngắn chỉ 1 – 2 cm, đi trên thuỳ Spiegel để cùng với TM trên gan giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới .
3.2. Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan.
Đường mật và hệ thống mạch máu vùng gan
Dịch mật từ những tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật. Bắt đầu từ những vi mật quản có đường kính từ 1,5 – 1,8 mm, không có thành riêng rẽ mà được hình thành bởi khe giữa những tế bào gan. Các vi mật quản tập trung chuyên sâu về ống Hering hay gọi là những tiểu quản mật, những tiểu quản mật có thành riêng tạo bởi những tế bào biểu mô hình vuông. Rồi tới những ống tiểu thuỳ, có những nhánh động mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy cùng ( tạo nên bộ ba khoảng chừng cửa ). Các ống mật này nối với nhau tạo thành vách ( gian thuỳ giữa ) và cứ như thế đến khi tạo thành hai ống gan phải và trái chạy ra rốn gan .
Giải phẫu đường mật
Ống gan phải là sự hợp nhất những ống mật phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Ống phân thuỳ sau đi vòng ra sau cuống phân thuỳ trước để ra trước tĩnh cửa phân thuỳ sau tạo nên quai Hjortsjo gặp trong 80 % những trường hợp. Ống mật của hạ phân thuỳ VI đi từ góc phải và trước của gan, ống của hạ phân thuỳ VII đi quặt ngược, bề lõm quay lên trên và sang trái. Ống mật phân thuỳ trước gồm 2 nhánh gần như thẳng đứng và nhận những nhánh nằm ngang. Ống gan phải thường ngắn, trung bình khoảng chừng 9 mm và có rất nhiều không bình thường về giải phẫu .
Ống gan trái thường dài hơn ống gan phải, trung bình 20 mm. Được hình thành từ những ống mật : ống phân thuỳ giữa và hai ống phân thuỳ bên. Ống gan trái thường nằm sát mép tổ chức triển khai gan, không nằm sâu trong nhu mô như ống gan phải và ít có không bình thường về giải phẫu. Do đó có giá trị về phẫu thuật hơn ống gan phải .
Do đường mật trong gan có những gấp khúc của những nhánh phân thuỳ, mặt khác đường mật trong gan chia ra những nhánh thuộc nhiều cấp chồng lên nhau theo những mặt phẳng chồng lên nhau nên làm khó thêm cho việc phát hiện tổn thương trên hình ảnh xquang. Ống gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên ống gan chung. Ống gan chung cùng với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi đổ xuống tá tràng. Ống gan chung và ống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật phụ. Đường dẫn mật ngoài gan gồm có ống gan chung, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. Ống này dài 2 – 4 cm, đường kính khoảng chừng 5 mm .
Ống mật chủ dài trung bình 5 – 6 cm, đường kính khoảng chừng 5 – 6 mm được chia làm 4 đoạn : đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng. Sau khi ra khỏi cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có cơ tròn Oddi có vai trò điều tiết mật. Theo B.Niederle – 1975 thì ống mật chủ và ống Wirsung đổ vào tá tràng ở những vị trí như sau : 90 % đổ vào khúc III, 4 % đổ vào khúc I và 6 % đổ vào khúc III .
Túi mật hình bầu dục nằm ở mặt dưới gan. Phần tổ chức triển khai gan dính với mặt trên túi mật được gọi là giường túi mật. Ống túi mật nhỏ và thường đổ vào bờ phải của ống gan chung .
Giải phẫu thông thường về ngã ba đường mật tạo bởi ống gan phải và ống gan trái như miêu tả trên chỉ chiếm 57 % theo Couinaud và 72 % theo Healey và Schroy [ 4 ]. Về tương quan, đường mật chính tương quan với những thành phần của của cuống gan nằm giữa giữa hai lá của dây chằng gan-tá tràng gồm có : động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa, những mạch bạch huyết và thần kinh. Trong đó, những thành phần sắp xếp như sau : tĩnh mạch cửa ở sau, ống gan và ống mật chủ nằm trước – phải tĩnh mạch cửa, động mạch gan riêng nằm trước – trái tĩnh mạch cửa. Các thành phần cuống gan đi từ rốn gan qua 2 lá mạc nối nhỏ ra sau tá tụy và dần xa nhau. Vì vậy khi phẫu thuật khi mở qua khe Wislow sờ mặt sau OMC ta hoàn toàn có thể thấy hạch nhóm 13 [ 5 ] .
3.3. Hình ảnh Xquang của các ống mật trong gan.
Các ống mật trong gan đã được nhiều tác giả nghiên cứu và điều tra về mặt Xquang : Fainsinger ( 1950 ), Roux và tập sự ( 1953 ), Tôn Thất Tùng ( 1962 ) và Hepp, Pernod, Hautefeuille ( 1963 ). Tôn Thất Tùng đã phối hợp Xquang, phẫu thuật và quy mô để điều tra và nghiên cứu cách phân loại những ống mật bị giãn ra do sỏi mật hay do viêm đường mật .
Gan phải : ống mật phân thuỳ sau ( ống bên của Couinaud ) thấy liên tục và rõ hơn ống mật của phân thuỳ trước, vì vậy Couinaud coi ống mật này liên tục hướng đi của ống gan phải .
Ống mật phân thuỳ sau là sự tụ hợp của hai ống : ống mật hạ phân thuỳ VI và ống mật hạ phân thuỳ VII. Trên phim chụp thẳng, ống VI được nhận ra rõ ràng do đường đi thẳng của nó. Thêm nữa, ống VI thường ở trên cùng một bình diện với ống gan trái và ống II. Ở trong gan phải, trên phim thẳng những ống mật thường có một hướng chung song song với hướng của ống VI ở gần mặt dưới gan. ống VII rất khó thấy trên phim chụp thẳng, trong 3 % trường hợp người ta thấy ống VII theo một vòng cung từ sau ra trước. Ống mật phân thuỳ trước rất dễ nhận ra vì một hình ảnh thường thấy “ quai Hjorstjo ”. Quai Hjorstjo là hình ảnh ống mật phân thuỳ trước trèo qua tĩnh mạch cửa gan phải hay tĩnh mạch cửa của phân thuỳ sau từ sau ra trước tạo thành .
Ống mật phân thuỳ trước cũng rất dễ nhận ra trên phim chụp thẳng. Nó chuyển từ vòm gan xuống ống gan phải. Ống V rất khó thấy. Thường người ta chỉ thấy hai ống VIII hợp lại thành một ống trước khi đổ vào ống gan phải. Roux là người cho biết đầu tiên trên các phim chụp nghiêng, hệ thống đường mật bên phải ở sau đường mật bên trái. Trên một phim như vậy người ta thấy trước hết là ống gan phải trên hướng đi của đường mật chính và nhận ra ống VI nhờ hướng đi của nó từ chỗ chia đôi ống mật chung đến góc gan phải. Ống mật phân thuỳ trước có hai nhánh sau đi từ cột sống ra trước. Trên phim chụp Xquang, ống mật gan phải rất ngắn và có nhiều bất thường về giải phẫu, không có mấy giá trị về phẫu thuật.
Gan trái : ống mật gan trái tiếp hướng đi của ống gan chung, khác với ống gan phải, ống mật này một có giá trị đặc biệt quan trọng về phẫu thuật vì ít có không bình thường về giải phẫu và lại có chiều dài đáng kể hoàn toàn có thể nối ống này với ruột non. Ống gan trái được tạo bởi hai ống hạ phân thuỳ II và III. Ở người Nước Ta ống gan trái thường bị sỏi mật chít lại. Trên những phim, ống mật chính, ống gan trái và ống mật hạ phân thuỳ II đều ở trên một vòng cong. Do đặc thù này hoàn toàn có thể dùng kẹp Mirizzi để lấy sỏi mật từ ống mật chính cho đến cuối ống hạ phân thuỳ II, ở gần dây chằng tam giác trái .
Trên những phim chụp thẳng thấy mạng lưới hệ thống gan trái và phải của đường mật chùm lên nhau ở xung quanh trục gan đi từ góc phải bờ tim đến góc chia đôi của tĩnh mạch cửa. Ống mật hạ phân thuỳ II phần nhiều hẹp và dài hơn ống III. Nó đi từ bờ phải đốt sống thứ 12 qua bên trái, ở một thế cao hơn. Ống mật III ở dưới ống II, hai ống này cách nhau độ một đốt xương sống và hai ống này đổi chiều nhau bằng vòng cong của chúng, ống II hơi cong và lõm của nó hướng xuống dưới, ống III thì cong nhiều và lõm của nó lại hướng lên trên. Ống mật thuỳ giữa thường thấy trên phim như thể một ống đi từ dưới lên vào ống gan trái, bên phải chỗ gặp nhau của ống II và III. Ống mật phân thuỳ sống lưng ít khi thấy rõ, nó là một hay hai ống nhỏ đi từ trên xuống vào ống gan trái .
3.4. Một số đặc điểm sinh lý bài tiết mật.
Mật được những tế bào gan tiết ra rồi đổ vào đường mật, mở màn từ những vi mật quản, những tiểu mật quản … rồi xuống đường mật ngoài gan và xuống tá tràng. Gan bài tiết trong trong 24 giờ được 700 – 800 ml mật. Mật được giữ lại và cô đặc ở túi mật. Túi mật và những cơ Lusken, cơ Oddi có vai trò quan trọng trong việc điều tiết mật xuống tá tràng. Túi mật thông thường có dung tích 30 – 90 ml. Khi tắc mật thì căng dãn và chứa nhiều hơn. Mật được cấu trúc bởi 4 yếu tố chính : nước, cholesterol, sắc tố mật và muối mật .
PH dịch mật thông thường 6,6 – 7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn thì có xu thế toan do xuất hiện những chất hữu cơ .
Theo Caroli và Maliet – Guy đo áp lực đè nén đường mật qua ống Kehr ở bệnh nhân mở ống mật chủ, trung bình là từ 10 – 15 cm nước. Ở những bệnh nhân tắc mật thì áp lực đè nén tăng cao 20 – 30 cm nước hoặc hơn nữa. Đặc biệt tắc mật do u thì áp lực đè nén càng tăng rất cao
4. Giải phẫu bệnh.
4.1. Mô phôi học
Vào khoảng chừng giữa tuần thứ 3, nội bì ở đoạn xa của ruột trước dày lên tạo thành một mầm trước gọi là mầm gan nguyên thủy. Từ cuống của mầm gan nảy ra một mầm khác gọi là mầm sau, là mầm nguyên thủy của những đường dẫn mật [ 6 ] .
Cấu tạo mô học của đường mật là biểu mô vuông đơn, không có tế bào nội mô, 90 % ung thư đường mật là ung thư ống tuyến [ 6 ]. Về cấu trúc biểu mô đường mật và tá tràng giống nhau về nguồn gốc bào thai nên chiêu thức điều trị đích cho những trường hợp ung thư quá trình muộn là như nhau dù phẫu thuật vẫn là giải pháp tốt nhất nếu còn chỉ định .
4.2. Đại thể
* Về vị trí khối u đường mật
Theo UICC, UTĐM ngoài gan ( ECC ) được chia làm 3 nhóm : 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Hiện nay phân loại này vẫn được nhiều những tác giả sử dụng đặc biệt quan trọng là những tác giả Pháp .
- 1/3
trên (UTĐM rốn gan) là từ hai ống gan phải và trái tới chỗ đổ của ống túi mật
vào OMC (hết ống gan chung). - 1/3
giữa là chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tuỵ - 1/3
dưới là chỗ tiếp nối 1/3 giữa đến bóng Vater.
Những khối u 1/3 trên còn gọi là u đường mật vùng rốn gan ( u Klastkin ). Các khối u này được Bismuth và Corlette chia làm 4 loại tuỳ theo mức độ xâm lấn hợp lưu đường mật, OGP, OGT. Sự phân loại này như sau [ 7 ]
- Type
I: u chưa xâm lấn vào ngã ba. - Type
II: u xâm lấn vào ngã ba. - Type III: u xâm lấn vào ngã ba lan về gan phải (IIIA)
hoặc gan trái (IIIB) - Type
IV: u lan cả hai hợp lưu đường mật trong gan hai bên.
Các tác giả Mỹ chia UTĐM ngoài gan ( ECC ) làm hai loại chính là :
- UTĐM ở rốn gan (u Klastkin)
- UTĐM ở phần thấp OMC
Đối với khối u đường mật chính, đặc trưng của những khối u này là xâm lấn thành đường mật làm cho thành đường mật dầy, hẹp và cứng. U tăng trưởng lên cao, xuống thấp, xâm lấn ra ngoài thành đường mật .
* Về mức độ xâm lấn thành đường mật và di căn của hạch: De Groen PC, Goiries GJ và cộng sự chia 5 giai đoạn [8]:
- Giai đoạn 0: Ung thư tại chỗ chưa có xâm lấn thành đường mật – Giai đoạn I: Xâm lấn thành đường mật, không vượt quá lớp cơ.
- Giai đoạn II: xâm lấn thành đường mật vượt qua lớp cơ.
- Giai đoạn III: xâm lấn thành đường mật hạch di căn quanh khối u hoặc rốn gan.
- Giai đoạn IV: xâm lấn lan rộng vào gan hoặc cơ quan lân cận, hạch rốn gan, quanh động mạch chủ bụng, mạc treo, quanh tá tràng. Di căn xa ngoài ổ bụng.
4.3. Vi thể
Là những ung thư tuyến tăng trưởng từ biểu mô niêm mạc đường mật. Mô u được cấu trúc bởi một lưới xơ mà trong đó chứa nhiều tuyến ung thư bộc lộ hình ảnh ống, nhú hoặc những tế bào tự do ( ung thư tế bào vảy, tế bào hạt … ) [ 9 ]. Người ta gọi là những u tuyến khi trong mô có sự hiển diện của những tuyến này ( thông thường tuyến chỉ nằm ở lớp niêm mạc ), đồng thời những tế bào tuyến có hình ảnh tế bào ung thư ( nhân lớn, kiềm tính, mất bào tương, nhiều lớp tế bào … ). Khi những đặc trưng mô học của ung thư rõ ràng, số lượng tiêu bản đủ thì việc chẩn đoán mô học thường thuận tiện. Trái lại hoàn toàn có thể rất khó xác lập giữa ung thư với hình ảnh viêm đường mật hay giữa ung thư với loạn sản, quá sản. Trong viêm xơ đường mật mô link của mạng lưới hệ thống đệm dày, xơ hoá cũng cho hình ảnh tựa như mô ung thư, lúc này những ống tuyến nằm sâu trong thành đường mật do đó khó phân biệt với ung thư biệt hoá cao .
Bên cạnh những ung thư tuyến biệt hoá ( ống, nhú, vách ) hay tế bào tự do tuỳ theo vị trí phân bổ của tế bào này, còn có những dạng khác. Tất cả chúng đều là ung thư biểu mô [ 9 ] :
- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm hơn 90%.
- Ung thư dạng biểu bì (Epidermoide).
- Ung thư nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoide)
- Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcom).
- Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (Cystadenocarcinoma)
- Ung thư tế bào hạt (Granular Cell).
- Ung thư tế bào vảy (Squamous).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Esnaola N.F., Meyer J.E., Karachristos
A., et al. (2016). Evaluation and management of intrahepatic and extrahepatic
cholangiocarcinoma. Cancer, 122(9), 1349–1369.
2. Khan S.A., Tavolari S., and Brandi G.
(2019). Cholangiocarcinoma: Epidemiology and risk factors. Liver Int Off J
Int Assoc Study Liver, 39 Suppl 1, 19–31.
3. Allen P.J., Reiner A.S., Gonen M., et al.
(2008). Extrahepatic cholangiocarcinoma: a comparison of patients with resected
proximal and distal lesions. HPB, 10(5), 341–346.
4. Trịnh Hồng Sơn ( năm trước ), Những biến hóa giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật, Nhà xuất bản Y học .
5. Nguyễn Văn Huy ( năm nay ), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học .
6. Trịnh Bình (2007), Mô phôi học,
Nhà xuất bản Y học.
7. Soares K.C., Kamel I., Cosgrove D.P., et
al. (2014). Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment options, and
management. Hepatobiliary Surg Nutr, 3(1), 18–34.
8. de Groen P.C., Gores G.J., LaRusso N.F.,
et al. (1999). Biliary tract cancers. N Engl J Med, 341(18),
1368–1378.
9. Esposito I. and Schirmacher P. (2008).
Pathological aspects of cholangiocarcinoma. HPB, 10(2),
83–86.
