ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN

Đái tháo đường ( ĐTĐ ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid gây tăng glucose máu mạn tính kèm theo rối loạn chuyển hóa protid và lipid máu. Bệnh là hậu quả của sự bài tiết thiếu vắng Insulin hay hoạt động giải trí insulin kém hiệu suất cao hoặc phối hợp cả hai .

ĐTĐ rất thường gặp ở những nước tăng trưởng, đang tăng trưởng, đã trở thành yếu tố y tế và xã hội nghiêm trọng. Tốc độ tăng trưởng của bệnh rất lớn là một trong ba bệnh tăng trưởng nhanh nhất có thể ( ung thư, tim mạch, ĐTĐ ). Ước tính của Liên đoàn ĐTĐ thế giới ( International Diabetes Federation – IDF ) năm 2012 trên toàn hành tinh có 371 triệu người bệnh ĐTĐ và đến năm 2030 sẽ có đến 552 triệu người mắc bệnh ĐTĐ .

Theo tổ chức triển khai y tế thế giới ( World Health Organization – WHO ), ĐTĐ được phân loại như sau :

          – ĐTĐ type 1 gặp người trẻ

Bạn đang đọc: ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN

– ĐTĐ type 2 gặp người ≥ 40 tuổi .

– ĐTĐ thai kỳ .

– ĐTĐ thứ phát :

+ ĐTĐ do khiếm khuyết gen .

+ ĐTĐ do bệnh lý tuyến tụy .

+ ĐTĐ do những bệnh lý khác …

ĐTĐ được xem là một căn bệnh giết người thầm lặng, tỷ suất tử trận cao. Hậu quả mà người bệnh ĐTĐ thường gặp là những biến chứng nguy khốn .

Các biến chứng cấp tính :

– Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton : là một biến chứng nguy hại, nguyên do do thiếu Insulin gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa glucose, protein, lipid .

– Hôn mê tăng áp lực đè nén thẩm thấu : là thực trạng rối loạn chuyển hóa glucose máu nặng, glucose máu tăng cao, biểu lộ bằng rối loạn ý thức từ nhẹ, lơ mơ đến nặng, hôn mê. Bệnh thường gặp ở những người ĐTĐ type 2 > 60 tuổi, nữ nhiều hơn nam .

– Hôn mê nhiễm toan latic : khi nồng độ lactate máu > 5,0 mmol / L có ý nghĩa chẩn đoán, nếu > 10 mmol / L tiên lượng rất xấu. Trường hợp ĐTĐ type 2 có thiếu máu cục bộ cơ tim và sốc tim thì rất dễ xảy ra nhiễm toan latic .

– Hạ glucose máu : xảy ra khi lượng glucose máu từ 2,7 – 3,3 mmol / L. Tùy theo mức glucose máu sẽ có những triệu chứng lâm sàng tương ứng. Đây là một biến chứng nguy khốn nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ để lại nhiều di chứng về thần kinh, nặng hoàn toàn có thể tử trận .

Biến chứng mạn tính :

– Biến chứng tim mạch : ĐTĐ làm ngày càng tăng rủi ro tiềm ẩn tai biến mạch não 1,5 – 2 lần, ngày càng tăng rủi ro tiềm ẩn bệnh mạch vành từ 2 – 4 lần và tăng rủi ro tiềm ẩn viêm tắc động mạch chi dưới 5 – 10 lần .

– Biến chứng thận : là một trong những biến chứng thường gặp của ĐTĐ, tỷ suất biến chứng tăng theo thời hạn. Bệnh cầu thận hoàn toàn có thể gây hội chứng thận hư, suy thận .

– Biến chứng thần kinh :

+ Thường gặp là bệnh lý thần kinh ngoại vi và thần kinh thực vât .

+ Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ, thông dụng là loét bàn chân do hậu quả của biến chứng thần kinh, mạch máu, nhiễm trùng, làm tăng cao rủi ro tiềm ẩn cắt cụt chi .

– Các biến chứng khác .

ĐTĐ thường nhạy cảm với toàn bộ những loại nhiễm khuẩn do nhiều yếu tố thuận tiện, nhiễm khuẩn thường gặp là viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm …

Biến chứng của tiểu đường thực sự rất nguy hại nhưng tất cả chúng ta trọn vẹn hoàn toàn có thể ngăn ngừa những biến chứng trên nếu trấn áp tốt nồng độ glucose máu .

Phát hiện vào năm năm 1922, Insulin đã tạo nên một bước tiến mới trong điều trị ĐTĐ. Insulin được sử dụng trong trường hợp thiếu vắng hoặc giảm bài tiết Insulin có tương quan đến ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 ở quá trình tiến triển .

Insulin là một hormone có công dụng làm giảm glucose máu do tế bào beta tụy bài tiết liên tục 24 giờ trong ngày. Ngoài ra, insulin còn được bài tiết theo nhu yếu từng lúc của khung hình. Tăng glucose máu sẽ kích thích tụy bài tiết insulin, nhất là tăng glucose máu sau những bữa ăn .

Nhu cầu insulin ở người thông thường là 0,7 – 0,8 đơn vị chức năng / kg / 24 giờ. Insulin là một protein nên dùng đường uống sẽ bị phân hủy, thế cho nên phải dùng theo đường tiêm. Cho đến nay Insulin uống và khí dung hô hấp vẫn còn trong tiến trình thử nghiệm .

I. Phân loại Insulin.

Dựa vào nguồn gốc Insulin được chia thành 2 loại :

– Insulin có nguồn gốc động vật hoang dã : được chiết xuất từ tụy lợn, bò, loại này rẻ tiền, tuy nhiên dễ dị ứng, hiệu suất cao hạ glucose máu không bằng Insulin “ người ” .

– Insulin “ người ” : được sản xuất bằng công nghệ sinh học cao, loại này ít dị ứng, hiệu suất cao hạ glucose máu tốt, nhưng đắt tiền .

Dựa vào thời hạn tính năng Insulin được chia thành :

          – Insulin tác dụng nhanh.

Có sắc tố trong suốt, khi tiêm dưới da ( TDD ) thời hạn công dụng là 30 phút, công dụng tối đa sau 2 – 4 giờ, lê dài khoảng chừng 6 – 8 giờ. Dùng để tiêm tĩnh mạch ( TTM ), TDD, tiêm bắp ( TB ). Ưu điểm : Thời gian tính năng ngắn và mạnh để làm giảm glucose máu sau ăn. Đặc biệt trong những trường hợp cấp cứu do tăng glucose máu. Nhược điểm : Thời gian công dụng ngắn nên phải tiêm nhiều mũi trong ngày .

          – Insulin tác dụng trung gian (Insulin bán chậm).

+ Neutral Protamine Hagedorn Insulin ( Insulin NPH ) : Insulin NPH ở dạng nhũ dịch. TDD, công dụng 1 – 4 giờ sau khi tiêm, đạt đỉnh tính năng sau 8 – 10 giờ, công dụng lê dài 12 – 20 giờ .

+ Insulin Lente : có dạng nhũ dịch, dùng để TDD, công dụng 2 – 4 giờ sau tiêm, đỉnh công dụng 8 – 12 giờ, công dụng lê dài 12 – 20 giờ, hoàn toàn có thể dùng Insulin Lente để thay Insulin NPH .

          – Insulin tác dụng chậm: là Insulin kẽm tác dụng rất chậm (Ultralente Insulin). TDD, tác dụng xuất hiện sau tiêm 4 – 6 giờ, tác dụng kéo dài > 30 giờ. Ưu điểm: Chỉ cần 1 mũi tiêm sẽ cho tác dụng 24 giờ. Nhược điểm: đỏ, đau nơi tiêm, do tác dụng kéo dài nên khó tính liều, vì vậy hiện nay không dùng Insulin này nữa.

          – Insulin pha trộn (Insulin Mixtard): Là Insulin được pha trộn giữa 2 loại Insulin tác dụng nhanh và Insulin tác dụng trung gian theo một tỷ lệ nhất định. Insulin Mixtard 30/70 tức là trong đó có 30% Insulin tác dụng nhanh và 70% Insulin tác dụng trung gian. Ưu điểm: làm giảm glucose máu sau ăn do Insulin tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài do Insulin tác dụng trung gian đảm nhận. Vì vậy, tiện dụng và phù hợp với sinh lý hơn.

II. Nồng độ insulin.

Nồng độ Insulin được tính dựa theo số đơn vị chức năng trong 1 ml .

– Loại dùng bơm tiêm : Insulin dùng cho bơm tiêm 1 ml / 40 đơn vị chức năng Insulin đựng trong lọ 10 ml ( 400 đơn vị chức năng Insulin / lọ ). Loại dùng cho bơm tiêm 1 ml / 100 đơn vị chức năng Insulin đựng trong lọ 10 ml ( 1.000 đơn vị chức năng Insulin ) .

– Loại bút tiêm : 1 ml / 100 đơn vị chức năng Insulin đựng trong ống 3 ml ( 300 đơn vị chức năng Insulin / ống ) .

Các Insulin thường sử dụng :

III. Chỉ định.

Insulin được chỉ định trong những trường hợp :

– ĐTĐ type 1 ( ĐTĐ nhờ vào Insulin ) .

– ĐTĐ type 2 :

+ Sau khi đã kiểm soát và điều chỉnh chính sách ăn, lối sống và sử dụng tích hợp những thuốc hạ glucose máu đường uống liều tối đa mà không đạt HbA1c tiềm năng .

+ Cấp cứu : tiền hôn mê, hôn mê do ĐTĐ .

+ Sụt cân nhiều, suy dinh dưỡng, có bệnh nhiễm trùng kèm theo .

+ Chuẩn bị phẫu thuật, trong thời hạn phẫu thuật .

+ Có biến chứng nặng : bệnh lý võng mạc, suy gan, suy thận nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh lý tim mạch nặng .

– ĐTĐ thai kỳ .

IV. Chống chỉ định.

Chống chỉ định Insulin :

– Hạ glucose máu .

– Phụ nữ có thai và cho con bú .

– Insulin là loại thuốc điều trị ĐTĐ duy nhất hoàn toàn có thể sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú. Trong thời kỳ có thai, cần trấn áp glucose máu ngặt nghèo để hạn chế rủi ro tiềm ẩn xảy ra những biến chứng trên thai nhi .

V. Tác dụng không mong muốn.

Thường thì Insulin rất ít độc, nhưng cũng hoàn toàn có thể gặp những tính năng không mong ước sau :

– Hạ glucose máu : tiêm Insulin hoàn toàn có thể làm giảm mạnh và bất thần nồng độ glucose máu, nặng hoàn toàn có thể dẫn đến hôn mê. Triệu chứng hạ glucose máu gồm có : suy nhược, nhức đầu, cảm xúc đói, rối loạn thị giác, vã mồ hôi, lú lẫn. Hạ glucose máu thường gặp khi tiêm Insulin quá liều, hoặc tiêm Insulin xong nhưng ăn muộn hoặc không ăn được .

Xữ trí : cho bệnh nhân dùng ngay loại đường phân hủy nhanh ( kẹo, viên đường, sữa … ) để cải tổ nhanh gọn những triệu chứng. Nếu nặng hơn hoặc hôn mê, hoàn toàn có thể cần tiêm một liều glucagon .

– Phản ứng dị ứng .

+ Phản ứng tại chỗ : mẫn đỏ, ngứa, đau, cứng hoặc u mỡ vùng tiêm. Để tránh tính năng phụ này, nên biến hóa vị trí tiêm tiếp tục và những mũi tiêm cách nhau 3 – 4 cm ( hoặc 2 – 3 khoát ngón tay ). Chúng hoàn toàn có thể tương quan đến những yếu tố khác ( do chất sát khuẩn gây kích ứng, tiêm quá nông, dị ứng với những chất dữ gìn và bảo vệ ) .

+ Phản ứng body toàn thân : hiếm gặp hơn, hoàn toàn có thể tương quan đến Insulin hoặc Metacresol. Các biểu lộ gồm có : khó thở, khò khè, hạ huyết áp, tăng nhịp tim và vã mồ hôi. Chúng hoàn toàn có thể Open sau khi tiêm lần đầu hoặc sau nhiều lần tiêm Insulin .

Xữ trí : một chút ít trường hợp chỉ cần dùng thuốc uống kháng histamin là đủ, nhưng đa số cần phải dùng đến adrenalin và glucocorticoid TTM .

– Loạn dưỡng lipid ( tăng sinh hoặc teo lớp mỡ dưới da ) : hoàn toàn có thể hạn chế rủi ro tiềm ẩn loạn dưỡng lipid bằng cách liên tục biến hóa vị trí tiêm .

– Tăng cân : Insulin hoàn toàn có thể gây tăng cân do kích thích quy trình đồng nhất .

VI. Tương tác thuốc.

1. Nguy cơ hạ glucose máu: nguy cơ này có thể tăng lên khi sử dụng Insulin đồng thời với các thuốc sau:

– Aspirin và những thuốc khác thuộc nhóm salicylic, nhất là khi dùng liều cao .

– Thuốc ức chế men chuyển .

– Rượu ethylic : không nên dùng đồng thời với Insulin vì có rủi ro tiềm ẩn cao xảy ra hạ glucose máu. Không nên dùng những loại đồ uống có chứa cồn và những dạng thuốc có cồn .

– Các thuốc ức chế beta, đặc biệt quan trọng những loại không tinh lọc trên tim như propranolol, do chính những thuốc này cũng gây hạ glucose máu. Ngoài ra, những thuốc ức chế beta còn che lấp những phản ứng thần kinh thực vật trong cơn hạ glucose máu : trống ngực, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi …

Khi thiết yếu phải phối hợp với những thuốc trên cùng Insulin, cần dặn dò kỹ bệnh nhân và tăng cường giám sát glucose máu .

2. Nguy cơ tăng glucose máu.

Các thuốc hoàn toàn có thể gây tăng glucose máu :

– Clorpromazin ( an thần kinh ) : khi sử dụng liều cao hoàn toàn có thể gây tăng glucose máu .

– Danazol : dùng cùng với Insulin do hoàn toàn có thể gây tăng glucose máu và nhiễm toan ceton .

– Các thuốc có chứa tá dược là đường ( lactose, sacarose … ) .

– Các hormon thực chất progesteron liều cao .

– Glucocorticoid .

– Các thuốc kích thích beta 2 ( salbutamol, terbutalin … ) .

– Lợi tiểu thiazid và lợi tiểu quai .

Đối với những trường hợp này, cần lý giải kỹ trước cho bệnh nhân, tăng cường giám sát glucose máu và glucose nước tiểu để chỉnh liều Insulin tương thích .

VII. Các nguyên tắc sử dụng Insulin.

Có gần 1/3 người ĐTĐ type 2 phải sử dụng Insulin để duy trì lượng glucose máu không thay đổi. Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời hạn mắc bệnh ngày càng dài. Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý, đã được chứng tỏ là cách tốt nhất để dự trữ những bệnh về mạch máu, giảm tỷ suất tử trận, lê dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng đời sống của người bệnh .

Phải lý giải cho người bệnh hiểu và yên tâm với chiêu thức điều trị phối hợp với Insulin, hướng dẫn người bệnh biết tự theo dõi khi dùng Insulin .

Nhất thiết chọn bơm tiêm ( syringe ) tương thích với loại Insulin mình sử dụng

– Lọ Insulin U 100, là 1 ml có 100 đơn vị chức năng Insulin ( lọ 10 ml chứa 1000 đơn vị chức năng Insulin ), thì phải dùng bơm tiêm Insulin 1 ml / 100U .

– Lọ Insulin U 40, là 1 ml có 40 đơn vị chức năng Insulin ( lọ 10 ml chứa 400 đơn vị chức năng Insulin ), thì phải dùng bơm tiêm Insulin 1 ml / 40U .

– Bút tiêm Insulin, gồm có ống chứa 300 đơn vị chức năng, phải vặn nút phía trên bút để chọn số lượng đơn vị chức năng Insulin cần tiêm .

VIII. Các phác đồ điều trị Insulin.

Đối với ĐTĐ type 2, hoàn toàn có thể phải sử dụng thêm Insulin nếu việc kiểm soát và điều chỉnh chính sách ăn, lối sống và sử dụng những thuốc ĐTĐ đường uống không bảo vệ được nồng độ HbA1c tiềm năng. Có nhiều phác đồ sử dụng Insulin trong ĐTĐ type 2 :

– Phác đồ 1 lần tiêm Insulin :

Duy trì thuốc điều trị ĐTĐ đường uống và bổ trợ thêm một Insulin chậm hoặc bán chậm buổi tối. Thuốc sẽ phát huy hiệu quả trong trường hợp glucose máu lúc đói cao .

– Phác đồ 2 lần tiêm Insulin :

Tiêm Insulin dạng hỗn hợp vào buổi sáng và tối. Trường hợp kháng Insulin, hoàn toàn có thể duy trì Metformin. Phác đồ này thường được dùng cho người cao tuổi để thuận tiện trong quy trình sử dụng, nhưng thường khó kiểm soát và điều chỉnh liều do Insulin được phối hợp sẵn .

– Phác đồ 3 hoặc 4 lần tiêm Insulin :

+ Phác đồ 3 lần tiêm Insulin : tiêm Insulin dạng hỗn hợp vào buổi sáng và tối, tiêm Insulin tính năng nhanh vào buổi trưa .

+ Phác đồ 4 lần tiêm Insulin : thường được gọi là chính sách “ Insulin cơ bản – bữa ăn ” ( basal – bolus ) tiêm 1 Insulin công dụng rất chậm mỗi ngày và một tiêm 1 Insulin tính năng nhanh vào mỗi bữa ăn. Phác đồ này được vận dụng trong trường hợp bệnh nhân trọn vẹn thiếu vắng Insulin và thiết yếu phải bổ trợ insulin vào mỗi bữa ăn .

– Phác đồ chỉ tiêm 1 Insulin tính năng chậm : thường dùng cho những trường hợp hạ glucose máu về đêm và tăng glucose máu sau ăn .

IX. Bảo quản Insulin.

Lọ Insulin còn nguyên cần được dữ gìn và bảo vệ trong ngăn mát tủ lạnh, không được để ở ngăn đá vì hoàn toàn có thể làm biến hóa hoạt tính của Insulin. Vì thế, cần phải đặt nhiệt kế trong tủ lạnh để trấn áp nhiệt độ .

          Lọ Insulin đã sử dụng cần được bảo quản ở nhiệt độ phòng, tránh nhiệt độ cao và ánh sáng để đảm bảo khi tiêm Insulin sẽ có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể, giúp giảm đau và điều hòa quá trình khuyếch tán dưới da.

Thời gian sử dụng một lọ Insulin đã mở không được quá 28 ngày .

BS. CKII. Châu Quốc Lượng