UNG THƯ MANH TRÀNG ẨN SAU BỆNH CẢNH ÁP XE RUỘT THỪA : MỘT CA LÂM SÀNG
Link : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1526710/
Bài báo được viết bởi tác giả Irene Fiume, Vincenzo Napolitano, Gianmattia Del Genio, Alfredo Allaria, and Alberto Del Genio
GIỚI THIỆU
Áp xe quanh ruột thừa thường thứ phát sau viêm ruột thừa cấp hoặc hoàn toàn có thể gây ra bởi những thực trạng bệnh lý khác nhau như : viêm, nhiễm trùng, tăng sinh, miễn dịch, thiếu máu và ùn tắc ( Bảng 1 )
NGUYÊN NHÂN NGUYÊN PHÁT
Phì đại hạch vô căn
Tắc nghẽn do sỏi phân
NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT
Viêm
Bệnh Crohn
Viêm loét đại tràng
Thoái hóa dạng bột ( sarcoidosis )
Viêm ruột thừa u hạt
Nhiễm trùng
Vi khuẩn ( Lao, thương hàn, Actinomycocis, E.coli và B. fragilis, Pseudomonas, Yersinia, Eikenella corrodens )
Vi rút ( Adenovirus, Cytomegalovirus )
Nấm ( Aspergillosis, Histoplasmosis )
Ký sinh trùng ( Giun kim, giun lươn, Entamoeba histolytica )
Bảng 1 : Các nguyên do gây viêm ruột thừa
Chúng tôi trình diễn một ca áp xe hố chậu phải, được chẩn đoán bắt đầu là biến chứng của viêm ruột thừa cấp, nhưng trong quy trình phẫu thuật, phát hiện một khối u manh tràng gây viêm ruột thừa do chính sách ùn tắc .
CA LÂM SÀNG
BN nam, 63 tuổi, tương đối khoẻ mạnh, bất thần nhập viện vì sốt ( > 38 oC ) và chướng đau vùng hố chậu phải, không ghi nhận những bệnh lý đường tiêu hoá khác. Thăm khám lâm sàng cho thấy sờ được một khối khoảng chừng 5 cm ở hố chậu phải, tỷ lệ cứng, không biến mất và dính vào thành bụng .
Xét nghiệm cho thấy thực trạng thiếu máu nhẹ ( hgb : 10.7 g / dl, Hct : 31 % ) và tăng vận tốc lắng hồng cầu ( 74 mm / h ). Điểm Alvarado là 6, do vậy, BN được dùng kháng sinh đường tiêm .
Siêu âm bụng cho thấy tình trạng áp xe ở phần tư bụng dưới bên phải, với một khối echo không đồng nhất và dày thành hồi manh tràng. CT bụng chứng tỏ có một khối hỗn hợp, kích thước 6×8 cm, đa phần là dạng nang, với sự tiến triển không đồng nhất ra xung quanh (hình 1). Vùng manh tràng lân cận có thành dày và không phân biệt được ruột thừa với khối đó. Ngoài ra, BN có hạch bẹn cùng bên. Sau khi được điều trị bảo tồn ban đầu gồm truyền dịch và bộ ba kháng sinh: cefotaxim, gentamicin và metronidazol, BN không giảm sốt và đau. Siêu âm bụng kiểm tra lại thấy khối không thay đổi.
Hình 1 : CT scan bụng chậu cho thấy khối áp xe 6 x 8 cm ở hố chậu phải và dày thành manh tràng lân cận
Vì đau bụng tăng dần và có tín hiệu viêm phúc mạc ở hố chậu phải nên BN không được chỉ định làm Xquang đại tràng có cản quang và nội soi đại tràng để tránh rủi ro tiềm ẩn viêm phúc mạc hàng loạt do vỡ áp xe hay thủng ruột. Cuối cùng, BN được chỉ định phẫu thuật .
QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT
Mở bụng thám sát cho thấy một khối manh tràng lùng nhùng dính vào thành bụng, bọc quanh một khối áp xe mưng mủ, khu trú mà đã được thoát mủ một phần nhiều. Ruột thừa căng to và dày, thành dính sát vào khối manh tràng. PTV cẩn trọng kiểm tra gan, lách, khoang bụng và mạc treo. Tổn thương được xem xét hoàn toàn có thể cắt được và BN được cắt nửa đại tràng bên phải .
KẾT QUẢ
Xem xét mẫu bệnh phẩm cho thấy một khối u ở van hồi manh tràng kèm những vết loét lan rộng đến đáy manh tràng. Giải phẫu bệnh xác nhận ung thư tế bào tuyến biệt hoá cao xâm lấn đến lớp cơ. Không tìm thấy hạch di căn ( quá trình B2 theo phân loại Astler-Coller ). Khối u manh tràng gây ùn tắc mạn tính ở gốc ruột thừa, là nguyên do của việc viêm và thủng ruột thừa. Thủng ruột thừa dẫn đến trạng viêm đáng kể vùng quanh ruột thừa .
Bệnh nhân được hoá trị sau mổ với fluorouracil và levo-folinic acid. Không phát hiện tái phát khi tái khám sau 6 tháng .
THẢO LUẬN
Về phương diện sinh bệnh học, mối liên hệ giữa ung thư manh tràng và áp xe ruột thừa hoàn toàn có thể gồm có :
1 ) Ung thư manh tràng và áp xe ruột thừa cùng sống sót một cách độc lập
2 ) Ung thư manh tràng gây viêm ruột thừa cấp bằng chính sách ùn tắc ở gốc ruột thừa
3 ) Ung thư manh tràng bộc lộ bằng áp xe ruột thừa do xâm lấn xuyên thành kèm thủng
Thủng đại tràng do ung thư hoàn toàn có thể xảy ra tại khối u, hoặc gần hoặc xa khối u. Cơ chế thủng hoàn toàn có thể được gây ra bởi sự xâm lấm xuyên thành hoặc sự ùn tắc lòng ruột. Trong ca bệnh trên, lỗ thủng nằm xa khối ung thư, nằm gần ruột thừa. Khối u van hồi manh tràng lan đến gốc ruột thừa và gây nên thực trạng ùn tắc, dẫn đến thủng ruột thừa .
Những BN có thực trạng thủng do ung thư có rủi ro tiềm ẩn những tế bào ung thư lan rộng trong ổ bụng và khung chậu, hệ quả là ung thư màng bụng thứ phát. Tuy nhiên, nhiều báo cáo giải trình khác cho thấy việc thủng không nhất thiết là tiên lượng xấu cho bệnh nhân và tỉ lệ sống sót lâu dài hơn chỉ phụ thuộc vào vào quy trình tiến độ của khối u mà không phải là việc khối u có thủng hay không. Mặc dù vị trí thủng có vẻ như không tác động ảnh hưởng đến tỉ lệ sống sót sau 5 năm, một vài tác giả đã chứng tỏ những hệ luỵ lâu bền hơn có tương quan tới việc lỗ thủng gần khối ung thư .
Siêu âm và CT thì rất đúng mực trong việc phát hiện ổ áp xe. Hình ảnh dày thành manh tràng kèm với áp xe hoàn toàn có thể nói lên thực trạng bệnh lý nguyên phát của manh tràng ( viêm túi thừa, viêm ruột, u tăng sinh, nhiễm trùng ) hay thứ phát sau viêm ruột thừa .
Nội soi đại tràng tiền phẫu trong bệnh cảnh viêm và áp xe manh tràng hoàn toàn có thể nguy hại và là rủi ro tiềm ẩn của những biến chứng như viêm phúc mạc hàng loạt do vỡ ổ áp xe, thủng ruột hay áp xe gan. Xquang đại tràng cản quang, tuy thông dụng trước đây, lúc bấy giờ không còn được khuyến khích nữa do tại rủi ro tiềm ẩn thuốc cản quang thoát mạch nếu sự thủng xảy ra .
Phương pháp điều trị áp xe ruột thừa vẫn còn gây tranh cãi và thời nay nhiều giải pháp khác nhau đang được đưa vào ứng dụng. Phương pháp điều trị gồm có kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu qua da và cắt ruột thừa nguội, đang được vận dụng thoáng đãng vì có vẻ như với chiêu thức này, tỉ lệ biến chứng thấp hơn và thời hạn nằm viện ngắn hơn. Tuy nhiên, ung thư di căn là một rủi ro tiềm ẩn đáng kể so với BN lớn tuổi. Ung thư có bộc lộ như viêm ruột thừa xảy ra nhiều hơn tất cả chúng ta hoàn toàn có thể nhận ra và thường thấy hơn ở những người lớn tuổi. Tỉ lệ BN viêm ruột thừa kèm ung thư đại tràng là khoảng chừng 1.8 đến 8 % theo nhiều tác giả .
Vì vậy, chỉ định phẫu thuật khẩn tiếp cận khối manh tràng, dẫn lưu áp xe và cắt bỏ nên được thực thi trong một số ít ca nhất định để tránh rủi ro tiềm ẩn chẩn đoán trễ và ung thư di căn, cũng như là để quy trình điều trị bảo đảm an toàn và hiệu suất cao. Đánh giá cẩn trọng trong khi phẫu thuật, gồm có nhìn nhận phần ruột viêm bị tác động ảnh hưởng, kiểm tra và sờ gan, cắt bỏ và xem xét mẫu bệnh phẩm là thiết yếu để nhìn nhận thực trạng ác tính. Khi hoài nghi u tăng sinh ở manh tràng hay ruột thừa, phẫu thuật cắt bỏ nửa đại tràng bên phải là chỉ định tương thích để chẩn đoán đúng chuẩn và tránh rủi ro tiềm ẩn bỏ sót mô ung thư .
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Am Surg .2001;67:261–264. PubMed]Khan S, Pawlak SE, Eggenberger JC, Lee CS, Szilagy EJ, Margolin DA. Acute colonic perforation associated with colorectal cancer. 2001 ; : 261 – 264 .
- Cancer Chemother Pharmacol .1999;
43
:S15–25. doi: 10.1007/s002800051093. PubMed]Cross Ref]Sugarbaker PH. Successful management of microscopic residual disease in large bowel cancer. 1999 ; : S15 – 25. doi : 10.1007 / s002800051093 .
- Dis Colon Rectum .1988;31:145–150. PubMed]Cerame MA. A 25 – year review of adenocarcinoma of the appendix. A frequently perforating carcinoma. 1988 ; : 145 – 150 .
- Dis Colon Rectum .1996;39:1409–1414. doi: 10.1007/BF02054530. PubMed]Cross Ref]Kriwanek S, Armbruster C, Dittrich K, Beckerhinn P. Perforated colorectal cancer. 1996 ; : 1409 – 1414. doi : 10.1007 / BF02054530 .
- Rev Esp Enferm Dig .2000;92:326–333. PubMed]Alcobendas F, Jorba R, Poves I, Busquets J, Engel A, Jaurrieta E. Perforated colonic cancer. Evolution and prognosis. 2000 ; : 326 – 333 .
- Surgery .2000;127:370–376. doi: 10.1067/msy.2000.104674.PubMed]Cross Ref]Chen HS, Sheen-Chen SM. Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma : an analysis of prognosis and current trends. 2000 ; : 370 – 376. doi : 10.1067 / msy. 2000.104674 .
- Can J Gastroenterol .2002;16:451–463. PubMed]Albiston E. The role of radiological imaging in the diagnosis of acute appendicitis. 2002 ; : 451 – 463 .
- Lancet .1973;2:729. doi: 10.1016/S0140-6736(73)92554-3. PubMed]Cross Ref]Williams CB, Lane RH, Sakai Y. Colonoscopy : an air-pressure hazard. 1973 ; : 729. doi : 10.1016 / S0140-6736 ( 73 ) 92554 – 3 .
- Am Fam Physician .2005;72:1229–1234. PubMed]Salzman H, Lillie D. Diverticular disease : diagnosis and treatment. 2005 ; : 1229 – 1234 .
- Clin Gastroenterol Hepatol .2005;3:24. doi: 10.1016/S1542-3565(05)00887-6.PubMed]Cross Ref]Wells CD, Balan V, Smilack JD. Pyogenic liver abscess after colonoscopy in a patient with ulcerative colitis. 2005 ; : 24. doi : 10.1016 / S1542-3565 ( 05 ) 00887 – 6 .
- Am Surg .2003;69:829–832. PubMed]Brown CV, Abrishami M, Muller M, Velmahos GC. Appendiceal abscess : immediate operation or percutaneous drainage ? 2003 ; : 829 – 832 .
- Eur J Surg .2002;168:264–269. doi: 10.1002/ejs.44. PubMed]Cross Ref]Lasson A, Lundagards J, Loren I, Nilsson PE. Appendiceal abscesses : primary percutaneous drainage and selective interval appendicectomy. 2002 ; : 264 – 269. doi : 10.1002 / ejs. 44 .
- Am J Surg .1988;155:683–685. PubMed]Peck JJ. Management of carcinoma discovered unexpectedly at operation for acute appendicitis. 1988 ; : 683 – 685 .
- J Surg Oncol .1993;54:45–46. PubMed]Bizer LS. Acute appendicitis is rarely the initial presentation of cecal cancer in the elderly patient. 1993 ; : 45 – 46 .
- Neth J Surg .1989;41:42–46. PubMed]Bleker RJ, Wereldsma JC. Colonic malignancy mimicking an appendiceal mass. 1989 ; : 42 – 46 .
- World J Surg .1999;23:713–716. doi: 10.1007/PL00012374. PubMed]Cross Ref]Poon RT, Chu KW. Inflammatory cecal masses in patients presenting with appendicitis. 1999 ; : 713 – 716. doi : 10.1007 / PL00012374 .
- Minerva Chir .1997;52:577–581. PubMed]Zarba Meli E, Mazzocchi P, Lepiane P, Dalsasso G, Giacovazzo F, Salvio A, De Luca A, Lomanto D, Basoli A, Speranza V. The role of surgery in the treatment of appendicular abscesses. 1997 ; : 577 – 581 .
-
Gastrointest Endosc.
2005;61:791. doi: 10.1016/S0016-5107(05)00144-6. PubMed]Cross Ref]Cirocco WC. Right hemicolectomy remains the treatment of choice for adenocarcinoma of the appendix. 2005 ; : 791. doi : 10.1016 / S0016-5107 ( 05 ) 00144 – 6 .
