Bệnh sinh
Rụng tóc từng vùng hay rụng tóc từng mảng ( alopecia areata ) là một dạng rụng tóc không sẹo tái diễn, tác động ảnh hưởng tới bất kể vùng da nào có lông, tóc. Các dạng lâm sàng của bệnh rất khác nhau. Về mặt y học, rụng tóc từng vùng lành tính, không nguy hại, nhưng bệnh có tác động ảnh hưởng lớn tới xúc cảm, tâm ý của người bệnh và mái ấm gia đình họ .
Bệnh sinh chính xác của rụng tóc từng vùng chưa được biết rõ. Giả thiết được chấp nhận rộng rãi nhất là tình trạng tự miễn dịch qua trung gian tế bào T xảy ra ở những cơ thể dễ cảm nhiễm về mặt di truyền.
Cơ chế tự miễn
Có nhiều vật chứng cho thấy rụng tóc từng vùng là một bệnh tự miễn, qua trung gian tế bào T. Tuy nhiên, những kháng thể kháng trực tiếp cấu trúc nang tóc cũng được tìm thấy với tần số cao ở người bệnh so với nhóm chứng. Với chiêu thức miễn dịch huỳnh quang, kháng thể kháng những nang tóc ở quá trình tăng sinh ( anagen-phase hair follicles ) được tìm thấy ở 90 % trong nhóm bệnh nhân rụng tóc từng vùng so với 37 % ở nhóm chứng. Đáp ứng tự miễn không giống hệt và ảnh hưởng tác động lên nhiều cấu trúc của nang tóc quá trình tăng sinh. Lớp áo ngoài ( outer root sheath ) bị tác động ảnh hưởng nhiều nhất, tiếp theo là lớp áo trong, lớp mầm ( matrix ), thân tóc ( hair shaft ). Các kháng thể này đóng vai trò trực tiếp trong chính sách bệnh sinh hay chỉ là một hiện tượng kỳ lạ phụ ( epiphenomenon ), điều này vẫn chưa được biết rõ .
Trên mô học, mảnh sinh thiết thương tổn rụng tóc từng vùng có xâm nhập tế bào lympho quanh nang lông giai đoạn tăng sinh. Thành phần lympho chủ yếu là T hỗ trợ (T-helper), và T ức chế (T-suppressor). Tế bào lympho CD4+ và CD8+ đóng vai trò đáng chú ý vì sự cạn kiệt của các dưới nhóm tế bào T này làm cho tóc mọc lại từng phần hoặc toàn bộ ở chuột hói trong mô hình thử nghiệm Dundee (Dundee experimental bald rat-DEBR). Động vật thí nghiệm bị mất lông trở lại khi quần thể tế bào T được làm đầy. Thực tế, không phải tất cả động vật thí nghiệm đều mọc lông trở lại khi tế bào T cạn kiệt, vì thế, tồn tại những cơ chế khác liên quan tới rụng tóc từng vùng. Nồng độ lympho T lưu hành trong máu có thể ở mức bình thường hoặc giảm.
Các nghiên cứu và điều tra trên người củng cố cho giả thiết tự miễn, tóc mọc trở lại khi vùng da đầu bị rụng tóc được cấy sang chuột thiếu vắng miễn dịch tích hợp mức độ nặng ( severe combined immunodeficiency – SCID ), không có tế bào miễn dịch. Lympho T tự thân phân lập từ vùng da đầu bị bệnh được nuôi cấy với những nang lông như nhau và những tế bào trình diện kháng nguyên tự thân. Tiếp theo sự mọc lại bắt đầu, tiêm lympho T vào mảnh ghép làm rụng những tóc vừa mọc lại. Tiêm lympho T tự thân không được nuôi cấy với nang lông như nhau không làm rụng tóc. Một thử nghiệm tựa như trên chuột trần cho thấy, lông trên mảnh da có lông mọc trở lại không bị rụng sau khi tiêm huyết thanh của người bệnh vào tĩnh mạch của chuột. Tuy nhiên, 1 số ít nghiên cứu và điều tra cho thấy chuột được tiêm huyết thanh của người bệnh rụng tóc từng vùng có tăng ngọt ngào immunoglobulin và bổ thể ở nang tóc của cả da ghép và da không ghép so với chuột được tiêm huyết thanh của nhóm chứng ( không có và lắng đọng ) .
Thêm vào đó, những nghiên cứu và điều tra cũng chỉ ra rằng, rụng tóc từng vùng hoàn toàn có thể được tạo ra bằng cách chuyển mảnh ghép từ chuột bị rụng lông sang chuột thông thường. Chuyển mảnh ghép từ chuột thông thường sang chuột bị rụng lông từng từng vùng cũng cho tác dụng rụng lông tương tự như ở mảnh ghép .
Các dẫn chứng lâm sàng ủng hộ chính sách tự miễn cho thấy rụng tóc từng vùng tương quan tới những tình trạng tự miễn khác, đặc biệt quan trọng là bệnh tuyến giáp, bạch biến. Một nghiên cứu và điều tra hồi cứu cắt ngang với 2115 bệnh nhân rụng tóc từng vùng ở Boston trong 11 năm cho thấy, những bệnh tự miễn kèm theo là bệnh tuyến giáp ( 14,6 % ), đái tháo đường ( 11,1 % ), bệnh viêm ruột ( 6,3 % ), lupus ban đỏ mạng lưới hệ thống ( 4,3 % ), viêm khớp dạng thấp ( 3,9 % ), vảy nến và viêm khớp vảy nến ( 2,0 % ) .
Nhìn chung, tác dụng dương tính của sự vắng mặt dưới nhóm lympho T lên vùng mọc tóc, sự phát hiện các tự kháng thể, khả năng chuyển rụng tóc từng vùng từ động vật bị bệnh sang động vật không bị bệnh, sự lui bệnh khi chuyển mảnh ghép sang động vật mất miễn dịch là các bằng chứng ủng hộ cho cơ chế tự miễn của rụng tóc từng vùng. Một số yếu tố trong nang tóc, vùng đệm xung quanh khởi phát phản ứng tự miễn. Vài bằng chứng chỉ ra đích tác động là tế bào sắc tố (melanocyte) trong nang lông.
Cơ chế gen
Có nhiều yếu tố liên quan tới gen trong rụng tóc từng vùng. Tỷ lệ có tiền sử gia đình bị bệnh tương tự trong nhóm bệnh nhân rụng tóc từng vùng là 10-20%, so với nhóm chứng là 1,7%; ở nhóm bệnh nặng tỷ lệ cao hơn so với nhóm nhẹ, khu trú (16-18% so với 7-13%). Có nhiều gen đã được nghiên cứu, một số lớn tập trung vào các kháng nguyên bạch cầu người (human leukocyte antigen-HLA). Có hai nghiên cứu cho thấy, HLA-DQ3 (DQB1*03) có mặt ở trên 80% bệnh nhân rụng tóc từng vùng, HLA-DQ7 (DQB1*0301) và HLA-DR4 (DRB1*0401) có mặt nhiều hơn ở bệnh nhân rụng tóc toàn thể. Gen đối kháng với thụ thể của interleukin 1 (interleukin 1 receptor antagonist gene) có liên quan tới mức độ nặng của bệnh. Mối liên quan chặt chẽ giữa hội chứng Down với rụng tóc từng vùng gợi ý có mối liên quan của các gen nằm trên nhiễm sắc thể 21.
Cơ chế cytokin
Interleukin 1 và yếu tố hoại tử u được xem là chất ức chế tiềm năng đối với sự mọc tóc trên in vitro. Khi quan sát các sợi tóc này trên kính hiển vi, người ta thấy có sự thay đổi hình thái giống với rụng tóc từng vùng.
Sự phân bố thần kinh và mạch máu
Có sự thay đổi của các dây thần kinh xung quanh nang lông. Bệnh nhân rụng tóc từng vùng có thể có ngứa và đau ở vùng da đầu bị ảnh hưởng. Nồng độ lưu hành của peptid liên quan tới gen neuropeptite calcitonin (neuropeptide calcitonin gene-related peptide-CGRP) giảm ở ba bệnh nhân rụng tóc từng vùng so với nhóm chứng. CGRP có nhiều hiệu ứng lên hệ miễn dịch, bao gồm hóa ứng động và ức chế tế bào trình diện kháng nguyên Langerhans, ức chế sự phân chia của dòng lympho T. CGRP cũng gây giãn mạch và tăng sinh tế bào nội mô. Trong một nghiên cứu khác, có sự giảm nồng độ tại da của chất P và của CGRP, nhưng không giảm polypeptid ruột hoạt hóa mạch (vasoactive intestinal polypeptide) ở mẫu da sinh thiết.
Virus cytomegalovirus có thể liên quan tới rụng tóc từng vùng. Ngoài ra có một số yếu tố môi trường khác có thể khởi phát hoặc làm nặng lên tình trạng rụng tóc như nhiễm khuẩn, chấn thương, căng thẳng, thuốc.
Về mặt mô bệnh học, rụng tóc từng vùng có xâm nhập viêm chủ yếu là lympho T xung quanh nang tóc đang phát triển (anagen hair follicle), phần phình to của nang tóc (bulb). Các đặc điểm mô học đặc trưng phụ thuộc vào giai đoạn rụng tóc. Nang tóc không bị phá vỡ
Các nang tóc giai đoạn phát triển bị tấn công bởi quá trình viêm sẽ sớm chuyển sang giai đoạn ngừng phát triển (catagen), sau đó là giai đoạn thoái triển (telogen). Các sợi tóc vẫn tiếp tục chu kỳ của nó, nhưng một khi bệnh đang hoạt động thì giai đoạn tăng sinh sớm kết thúc, không thể tạo ra các thân tóc bình thường.
Triệu chứng lâm sàng
Rụng tóc từng vùng hoàn toàn có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó có những trường hợp rụng tóc bẩm sinh. Độ tuổi gặp nhiều nhất là 15-29, nam và nữ bị bệnh tương tự nhau .
Có nhiều hình thái rụng tóc từng vùng khác nhau. Các thể nặng tương quan tới tuổi trẻ, có bệnh viêm da cơ địa kèm theo, không bình thường nhiễm sắc thể .
Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, đột ngột xuất hiện các đám rụng tóc với mật độ tóc lưa thưa hoặc rụng hết. Một số bệnh nhân có cảm giác rát, châm chích ở vùng rụng tóc.
Rụng tóc từng vùng thành dát
Rụng tóc từng vùng thành dát hoàn toàn có thể ảnh hưởng tác động tới toàn bộ những vùng da có lông tóc, hay gặp là da đầu, lông mày, mí mắt và râu, tiến triển qua 3 quá trình : 1. Đột ngột rụng tóc ; 2. Dát rụng tóc lan rộng ; 3. Mọc tóc trở lại. Vùng rụng tóc có mặt phẳng nhẵn, mất tóc trọn vẹn hoặc có những sợi tóc hình dấu chấm than. Những sợi này có chiều dài 2-3 mm, bị đứt đoạn .
Khi tóc mọc lại thường có màu trắng hoặc màu xám, hoàn toàn có thể xoăn mặc dầu trước đó tóc thẳng .
Bệnh diễn biến trong vài tháng hoặc vài năm cho tới khi tóc mọc lại hoàn toàn. Đôi khi vẫn còn những vùng chưa mọc tóc bên cạnh những vùng đã mọc.
Rụng tóc toàn bộ (alopecia totalis)
Chiếm khoảng 5% bệnh nhân rụng tóc tự miễn, toàn bộ hoặc gần như toàn bộ tóc ở da đầu bị rụng.
Rụng tóc toàn thể (alopecis universalis)
Chiếm dưới 1% các trường hợp rụng tóc tự miễn, toàn bộ hoặc gần như toàn bộ lông, tóc của cơ thể bị rụng.
Ophiasic (kiểu rắn bò)
Rụng tóc khu trú ở hai bên và vùng chẫm ở da đầu.
Rụng tóc từng vùng lan tỏa
Tóc đột ngột bị thưa, xu hướng bạc màu, thậm chí bạc trắng sau một đêm. Thử nghiệm giật tóc dương tính, cần chẩn đoán phân biệt với rụng tóc telogen hoặc rụng tóc do thuốc.
Thay đổi của móng
Bệnh lí về móng gặp ở 10-50% bệnh nhân rụng tóc từng vùng, hay gặp là dấu hiệu rỗ móng, đường beau, tách móng, chấm đỏ ở vùng lunula của móng.
Biến chứng của rụng tóc từng vùng
Biến chứng tâm lý thường gặp nhất (trầm cảm, lo lắng). Rụng tóc từng vùng ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Chẩn đoán rụng tóc từng vùng
Chủ yếu dựa vào lâm sàng. Ngoài ra có thể sử dụng dermatoscope để thăm khám tóc và da đầu; sinh thiết làm mô bệnh học.
Điều trị
Bao gồm tại chỗ và toàn thân.
Liệu pháp corticosteroid
Tiêm corticosteroid nội thương tổn được chỉ định trong rụng tóc từng vùng khi diện tích quy hoạnh thương tổn dưới 50 % diện tích quy hoạnh da đầu. Triamcinolone acetonide được sử dụng nhiều nhất với nồng độ từ 2,5 – 10 mg / ml. Nồng độ thấp nhất được sử dụng cho vùng mặt. Nồng độ cho vùng da đầu là 5 mg / ml. Khoảng cách giữa những vị trí tiêm là 1 cm, tiêm 0,1 ml cho mỗi vị trí. Tiêm nhắc lại sau mỗi 4-6 tuần .
Corticosteroid bôi tại chỗ thường được chỉ định cho trẻ nhỏ. Các thuốc hay dùng là kem fluocinolone acetonide 0,2 % hai lần một ngày hoặc kem betamethasone dipropionate 0,05 % ( corticoid mức độ mạnh ) .
Đối với rụng tóc hàng loạt hoặc rụng tóc toàn thể khó điều trị hoàn toàn có thể sử dụng 2,5 g clobetasol propionate có bao phim bao trùm 6 ngày / tuần trong 6 tháng .
Thời gian điều trị tối thiểu là ba tháng trước khi tóc mọc lại, duy trì điều trị tiếp tục nếu thiết yếu .
Corticosteroid toàn thân không phải là một lựa chọn tốt vì có nhiều tác dụng phụ, liều cao mới có tác dụng mọc tóc, hầu hết bệnh nhân tái phát sau khi ngừng thuốc. Nếu sử dụng, nên chọn liều xung, không dùng kéo dài. Ví dụ, prednisolon 200 mg mỗi tuần 01 lần trong 03 tháng hoặc dexamethason 5 mg mỗi ngày trong 02 ngày liên tiếp của mỗi tuần trong 03 tháng).
Liệu phát miễn dịch tiếp xúc (contac immunotherapy)
Các chất gây mẫn cảm như diphenylcyclopropenone (diphencyprone) và dinitrochlorobenzene được quét lên vùng rụng tóc, chúng sẽ gây viêm da tiếp xúc dị ứng ở vùng điều trị, có thể sử dụng 01 lần/tuần trên vùng rụng tóc trong 06 tháng. Các tác dụng phụ bao gồm viêm da tiếp xúc, mày đay, bất thường sắc tố (gồm cả bạch biến).
Anthralin
Anthralin được sử dụng trong thời gian tiếp xúc ngắn hoặc qua đêm, với nồng độ từ 0,2-1%.
Minoxidil
Có tính năng trong điều trị thể lan tỏa ( 50-99 % tóc bị rụng ) nhưng ít hiệu suất cao trong rụng tóc toàn thể. Nồng độ 5 % cho hiệu suất cao tốt hơn nồng độ 2 % .
Tóc có thể mọc lại trong vòng 12 tuần nhưng cần duy trì thuốc kéo dài để đạt hiệu quả thẩm mỹ chấp nhận được.
PUVA (psoralen kết hợp UVA)
PUVA toàn thân và tại chỗ đều được sử dụng. Cần 20-40 lần điều trị nhiều bệnh nhân tái phát sau khi ngừng điều trị.
Các thuốc khác
Cyclosporine tại chỗ, tacrolimus tại chỗ .
Methotrexate đơn thuần hoặc kết hợp với corticosteroid toàn thân.
Các chất ức chế JAK (Janus kinase inhibitors)
Nhiều trường hợp rụng tóc từng vùng nặng đáp ứng với tofacitinib hoặc ruxolitinib đường uống, đó là các chất ức chế Janus kinase. Cơ chế tác dụng của chúng là ngăn cản tín hiệu của interleukin 5.
Trang điểm, làm đẹp, cấy tóc, dùng lông mi giả, xăm lông mày
Tiên lượng
Khoảng 80% bệnh nhân chỉ có một dát rụng tóc đơn thuần, tóc sẽ tự mọc lại trong vòng một năm. Những trường hợp rụng tóc từng vùng nặng vẫn có khả năng mọc tóc.
Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm
– Bệnh nặng, lan tỏa
– Các dát rụng tóc lê dài trên 01 năm
– Rụng tóc kiểu rắn bò ( ophiasis )
– Có bộc lộ ở móng
– Khởi phát bệnh trước tuổi dậy thì
– Có tiền sử gia đình rụng tóc từng vùng
– Tiền sử mái ấm gia đình có bệnh tự miễn
– Có hội chứng Down
Các kháng thể đơn dòng có đích công dụng là cytokin hứa hiện điều trị rụng tóc từng vùng trong tương lai .
