2011-10-11 12:29 AM
Người bệnh tim thường bộc lộ một số ít triệu chứng do rối loạn tính năng tim, những triệu chứng đó là : khó thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, bồn chồn, ngất .
Hỏi bệnh
Người bệnh tim thường bộc lộ 1 số ít triệu chứng do rối loạn công dụng tim, những triệu chứng đó là : khó thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, hoảng sợ, ngất … ( xem bài rối loạn công dụng trong bệnh tim mạch ) .
Trong khi hỏi bệnh, ta cần khai thác các triệu chứng trên và lưu ý thêm một số vấn đề sau:
Lúc nhỏ, người bệnh có tật bẩm sinh gì không ?
Trước kia người bệnh có bị thấp khớp không ?
Nghề nghiệp và điều kiện kèm theo thao tác của người bệnh có stress quá không ? Có phải tiếp xúc với chất độc gì không ?
Tình trạng thần kinh như thế nào ? Mục đích là để xác lập 1 số ít triệu chứng tim mạch mà nguyên do thuộc về thần kinh tinh thần như rối loạn thần kinh tim, tim kích động .
Người bệnh có hay dùng nhiều chè, rượu, cafe, thuốc lá không ? ( vì những thứ này đều tác động ảnh hưởng đến hoạt động giải trí của tim mạch ) .
Có rối loạn gì về hệ nội tiết tố không ? đặc biệt quan trọng ở phụ nữ như trong tiến trình mãn kinh ví dụ điển hình .
Khám thực thể
Nhìn
Tư thế người bệnh : người bệnh nằm đầu và sống lưng gối hơi cao, hai chân co, cởi khuy áo để thể hiện cả ngực trước. Y sinh ngồi bên trái người bệnh ( trong cả quy trình khám tim ) hoặc bên phải cũng được .
Quan sát : trước hết xem người bệnh có khó thở không ? Có phù không ? Tình trạng ý thức như thế nào ? Có lo ngại tá hỏa không ? Sau đó :
Nhận xét sắc tố da và niêm mạc người bệnh : môi tím, trong những bệnh tim bẩm sinh, trong suy tim. Ngón tay và ngón châm dùi trống gặp trong những bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm màng trong tim bán cấp và 1 số ít bệnh phổi mạn tính hoặc u phổi .
Nhận xét hình dạng lồng ngực : lồng ngực dô ra trước ở những người có bệnh tim từ bé vì lúc đó sự cốt hoá chưa trọn vẹn nên lồng ngực dễ biến dạng. Ở trẻ nhỏ bị tràn dịch màng ngoài tim, lồng ngực cũng hơi phồng .
Nhịp đập của tim : ở những người thông thường ta hoàn toàn có thể thấy mỏm tim đập ưới vú trên đường giữa xương đòn vào khoảng chừng liên sườn 4-5. mỏm tim đập mạnh trong trường hợp thất trái to hoặc tim to hàng loạt, mỏm tim đập yếu trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc ở những người béo có thành ngực dày .
Ở những người bị túi phình động mạch chủ : ta có nhìn thấy một khối u đập ở khoảng chừng gian sườn 2 sát hai bên xương ức, khối u đập theo nhịp tim .
Vùng cổ :
* Tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh trong bệnh hở van động mạch chủ .
* Cần khám xem tuyến giáp trạng có to không ? Vì có một số ít người bị cường tuyến giáp có biến chứng tim .
Vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải : hoàn toàn có thể thấy vùng thượng vị đập theo nhịp tim khi tim phải to, khi suy tim phải hoặc suy tim hàng loạt : gan thường to ra, ta nhìn thấy vùng hạ sườn phải ày hơn bên kia .
Phương pháp nhìn chỉ cho thấy sơ bộ 1 số ít bộc lộ của bệnh tim vì vậy cần phải bổ trợ bằng những chiêu thức khác .
Sờ
Tìm mỏm tim : sờ mỏm tim ở hai tư thế : nằm ngửa và nghiêng sang trái .
Bình thường mỏm tim đập ở khoảng chừng liên sườn 4,5 trên đường giữa xương đòn bên trái. Muốn sờ mỏm tim, ta dùng lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim. Mỏm tim hoàn toàn có thể đổi khác về :
Vị trí :
Thay đổi sinh lý : nằm nghiêng sang trái mỏm tim sẽ lệch sang trái khoảng chừng hai khoát ngón tay, ở tư thế này sờ thấy mỏm tim rõ nhất. Khi nằm nghiêng sang phải : mỏm tim lệch sang phải rất ít .
Thay đổi bệnh lý: trong trườn ghợp bệnh lý ngoài đường giữa đòn trái. Trong các trường hợp tràn dịch và tràn khí nhiều ở màng phổi một bên, tim bị đẩy sang bên kia. Trườn ghợp dày dính màng phổi và màng tim, tim sẽ bị co kéo về
phía viêm dày dính, nếu chỉ có các màng tim dính vào nhau và dín với phổi tiếp cận thì điện tim nhỏ lại và mỏm tim không đổi vị trí ù người bệnh thay đổi tư thế.
Trường hợp có tràn dịch màng bụng nhiều hoặc có khối u to trong bụng cơ hoành bị đẩy cao lên và mỏ tim cũng đổi khác vị trí : tim ở tư thế nằm ngang .
Cường độ :
Mỏm tim đập không rõ ở người béo quá, trong bệnh viêm màng ngoài tim có tràn dịch hoặc dày dính màng tim .
Mỏm tim đập mạnh trong trường hợp tim trái to, trong bệnh hở van động mạch chủ hoặc trường hợp cảm động .
Sờ những tiếng rung miu : Trong những bệnh tim, hoàn toàn có thể gặp những trường hợp dòng máu phải xoáy mạnh qua một chỗ hẹp ( ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá … ) do vận tốc máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung những tổ chức triển khai van, thành tim, thành mạch lớn do đó khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm xúc rung rung giống như khi đặt tay lên sống lưng mèo lúc nó rên. Cảm giác đó gọi là rung miu, tuz theo rung miu, ở thì tim bóp hay tim giãn mà ta gọi là rung miu tâm thu hoặc rung miu tâm trương ( trong phần nghe tim sẽ ra mắt thêm những tiếng này ) .
Gõ
Mục đích để xác lập ví trí, size tim và động mạch chủ, có trường hợp gõ đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh, ví dụ trong tràn dịch màng ngoài tim, ta gần gõ xem điện tim to ra đến đâu. Diện đục của tim thông thường chiếu lên thành ngực là một hình bốn cạnh gần giống hình thang .
Tìm mỏm tim :
Dùng chiêu thức nhìn và sờ đã trình diễn trên để tìm mỏm tim, nếu trường hợp nhìn và sờ vẫn chưa xác lập được thì gõ chéo từ ưới lên trên, từ trái sang phải đến chỗ khởi đầu đục, đó là vị trí mỏm tim .
Tìm bờ trên gan :
Đặt ngón tay giữa dọc theo kẽ liên sườn khởi đầu từ ưới xương đòn, gõ từ trên xuống dưới cho đến lúc vừa tới vùng đục của gan, đó là bờ trên gan, thông thường số lượng giới hạn đục của bờ trên gan ở mức liên sườn 5 .
Tìm bờ phải tim :
Tay trái đặt ngón giữa song song với xương ức, đầu ngón để trong rãnh liên sườn, dùng tay phải gõ vào ngón giữa trái, gõ từ đường nách trước trở vào theo khoảng chừng liên sườn cho đến khi thất vùng đục của bờ phải tim, cứ như thế gõ từ trên xuống ghi lấy điểm gặ nhau của bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thường vùng đục của bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì đục ra bên phải xương ức từ 1 cm đến 1,5 cm .
Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ nhĩ phải, độ cao của bờ này thường không quá 9 cm .
Tìm bờ dưới tim :
Nối mỏm tim vào giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan, ta được bờ dứới tim, bờ này ứng với tâm thất phải, thường thì bờ này không dài quá 12 cm .
Tìm bờ trái tim :
Ta gõ chếch từ hõm ưới nách trái về phía mũi ức, gõ từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới, song song theo hướng thường thì của bờ trái tim cho đến khi được một đường số lượng giới hạn điện đục của bờ trái tim. Bình thường số lượng giới hạn này đi từ sát bờ trái xương ức chỗ xương sườn 2 đi xuống cắt ngang đường cạnh ức rồi phình ra thành một đừờng cong cho đến liên sườn 4-5 ở phía trong đường giữa xương đòn từ 1 cm đến 2 cm, bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái .
Tìm bờ trên tim :
Gõ từ trên xuống sát hai bên cạnh ức để xác lập bờ trên tim, thường bờ trên này ít có giá trị chẩn đoán trong thực tiễn, số lượng giới hạn đục của bờ trên thường từ xương sườn 2 .
Các số lượng giới hạn nói trên là số lượng giới hạn vùng đục tương đối của tim, tức là khoảng chừng chiếu của tim lên lồng ngực ở nơi có phổi xen giữa tim và thành ngực .
Còn một vùng đục tương đối của tim nhỏ hơn vùng đục tương đối, vùng đục tuyệt đối là số lượng giới hạn đục của điện tim trực tiếp tiếp xúc với thành ngực. Giới hạn thông thường của vùng đục tuyệt đối như sau :
Bên phải đi từ sụn sườn thứ tư chỗ bờ trái xương ức tạo thành một đường hơi cong sang phải và đi xuống tới đường giới hạn bờ trên gan. Giới hạn trái cũng xuất phát từ sụn sườn thứ 4 đi xuống dưới và ra ngoài theo một đường cong tới liên sườn thứ 4-5 gần đường cạnh ức hoặcgiữa đường này với đường giữa xương đòn, giới hạn dưới được xác định bởi hai điểm nối đầu phải và đầu trái của hai giới hạn kể trên. Các vùng đục tương đối và tuyệt đối sẽ thay đổi trong các trường hợp tim thay đổi vị trí và tim
to ra.
Nghe
Trong những giải pháp khám vùng trước tim, nghe tim là chiêu thức quan trọng nhất sẽ giúp người thầy thuốc trong chẩn đoán .
Nhắc lại sinh lý
Chu chuyển tim
Trong 1 phút tim co bóp khoảng chừng 70 đến 80 lần. Trong thời kỳ tiền tâm thu, hai tâm nhĩ co lại, tống nốt máu vào tâm thất. Khi hai tâm nhĩ vừa co bóp xong thì hai tâm thất co bóp tiếp ngay và tạo nên thời kỳ tâm thu của tâm thất. Trong thời kỳ này van nhĩ đóng lại, những van tổ chim ( sigma ) mở ra, máu tống vào độn gmạch chủ và động mạch phổi .
Đến thời kỳ tâm trương, tâm thất giãn rõ, van tổ chim đóng lại, van nhĩ thất mở ra, máu từ tâm nhĩ ồn vào tâm thất do khối lượng máu và sức hít của tâm thất .
Tiếng tim
tiếng thứ nhất hầu hết do tâm thất co bóp tích hợp với tiếng đóng của van nhĩ thất. Tiếng thứ hai hầu hết do tiếng đóng của van sigma của động mạch chủ và động mạch phổi .
Phương pháp nghe tim
Có hai chiêu thức nghe :
Nghe trực tiếp .
Nghe bằng ống nghe .
Nghe trực tiếp
Nghe bằng tai phải, áp tai vào một khản mỏng mảnh trải trên ngực người bệnh. Hiện nay không dùng chiêu thức này nữa vì phiền phức khi nghe vùng nách, nhất là so với người bệnh nữ .
Nghe gián tiếp
Bằng ống nghe đeo vào hai lỗ tai, giải pháp này dùng thông dụng .
Cách nghe :
Nên nghe ở tư thế : nằm ngủa, nằm nghiêng sang trái, ngồi .
Nghe ở năm ổ van tim :
+ Ổ van hai lá : ở mỏm tim vào khoảng chừng liên sườn 3 hoặc xương sườn 5 trên đường vú trái. Khi bị bệnh mỏm tim hoàn toàn có thể sa xuống thấp hooặc sang trái thì phải nghe ở vị trí mới có mỏm tim .
+ Van ba lá : ở trên sụn sườn 6 bên phải .
+ Ổ van động mạch chủ : một ổ ở khoảng chừng liên sườn 2 bờ bên phải xương ức và một ổ nửa ở liên sườn 3 sát bờ bên trái ức gọi là Eck-Botkin .
+ Ổ van động mạch phổi : ở khoảng chừng liên sườn 2 bên trái sát xương ức
Đôi khi muốn nghe để xác lập rõ hơn những tiếng không thông thường của tim thì bảo người bệnh làm vài động tác rồi nghe, hoặc hít vào mạnh, rồi nín thở ( làm như vậy phế nang phình ra lấp kín những xoang tim phổi, tiếng thổi ngoài tim sẽ mất đi hoặc giảm cường độ xuống, còn tiếng thổi thực thể trong tim thì không đổi .
Nghe tim
Tiếng tim bình thường
Trong mỗi chu chuyển timta nghe được hai tiếng :
Tiếng thứ nhất nghe trầm dài .
Tiếng thứ hai nghe thanh và gọn hơn .
Tiếng thứ nhất cách tiếng thứ hai bởimột khoảng chừng nghỉ ngắn, tiếng thứ hai cách tiếng thứ nhất của chu chuyển sau bằng một khoảng chừng nghỉ dài. Tiếng thứ nhất xem như đồng thời với tiếng mạch đập, tức là khởi đầu thì tâm thu. Tiếng thứ hai tương ứng với lúc mạch chìm, mở màn thì tâm trương .
Tiếng thứ nhất nghe rõ ở mỏm tim, tiếng thứ hai nghe rõ hơn ở đáy tim. Ở 1 số ít trẻ nhỏ và người trẻ tuổi, có khi ta nghe được một tiếng thứ ba theo sau tiếng thứ hai. Tiến thứ ba này chỉ là tiếng tim sinh lý do máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở thời kz đầu tâm trương. Nếu ta bảo người bệnh thở vào sâu rồi nín thở thì ta không nghe thấy tiếng thư ba nữa. Tiếng thứ ba khi nghe được thì thấy sau lúc tận cùng của tiếng thứ hai từ 0,05 đến 0,1 giây .
Người ta còn nói tiếng tim thứ tư thông thường nhưng rất hiếm gặp, tiếng tim này còn gọi là tiếng tâm nhĩ. Trong trường hợp phân ly nhĩ thất hoàn, ta hoàn toàn có thể ghi được tiếng này trên tâm thanh đồ. Người ta cho rằng tiếng này phát sinh vì khi nhĩ bóp đẩy máu qua van nhĩ thất xuống làm giãn tâm thất nhanh do luồng máu xuống mạnh hơn ở cuối tâm trương .
Sự thay đổi tiếng tim
Thay đổi cường độ .
Thay đổi cường độ cả hai tiếng tim phụ thuộc vào vào những yêu tố sau :
+ Thành ngực .
+ Môi trường giữa tim và ngực .
+ Máu .
+ Cơ tim và van tim .
+ Cường độ tăng : Hai tiêng tim đều mạnh hơn khi bị kích thích như khi bị cảm động, sau khi tập thể thao, lao động nặng, khi sốt, trong bệnh cường tuyến giáp .
Ở người gầy, do thành ngực mỏng mảnh, tiêng tim nghe rõ hơn nhưng không phải bệnh lý .
+ Cường độ giảm : Cơ tim yếu nên van tim cũng đập yếu, mặt khác van được bao trùm bởi lớp màng. Bình thường màng trong tim nhẵn nhụi, khi bị viêm, bị phù van đập không mạnh nữa .
Bình thường lá thành và lá tạng của màng ngoài tim trượt sát vào nhau, khi có nườc giữa hai lá đó thì tiếng tim truyền ra lồng ngực bị cản lại nên nghe tiếng tim không rõ nữa, do đó ta gặp hai tiếng tim nghe nhỏ trong :
+ Tràn dịch màng ngoài tim .
+ Viêm cơ tim, nhồi máu cơ ti tim .
+ Viêm màng trong tim cấp .
Cần chú ý quan tâm. Ở người béo, ở phái đẹp do tuyến vú cản trở, tiếng tim nghe cũng nhỏ .
Thay đổi cường độ của riêng tiếng thứ nhất ở mỏm tim .
+ Tiếng thứ nhất đanh trong bệnh hẹp van hai lá, nguyên do vì :
Các van bị dày, cứng o viêm, khi đóng lại những van đập vào nhau gây ra tiếng đanh. Có tác giả dựa vào tác dụng quay phim buồng tim, cho rằng sự đổi khác này là do van hai lá đóng bất thần .
+ Điểm nữa, trong bệnh hẹp van hai lá, máu dồn về thất trái ít nên khi còn bù, sức co bóp của cơ tim còn tốt, nó không bị giãn ra nhiều trong thì tâm trương nên khi bóp sẽ nhanh, tâm thu ngắn do đó tiếng gọn, đanh .
+ Tiếng thứ nhất mờ : trong những bệnh cơ tim và viêm màng trong tim vì cơ tim bị viêm nên bóp yếu, và những van bị viêm nên phù khép không kín làm cho tiếng tim bị mờ .
Thay đổi cường độ tiếng thứ hai.
+ Ở ổ động mạch chủ :
+ Giảm : Cùng với tiếng thứ nhất, trong viêm màng trong tim cấp, l { o cũng như trường hợp trên .
+ Tăng : Trong bệnh tăng huết áp vì trong trường hợp huyết áp cao, máu dồn về thành van mạch làm van đóng mạnh trong đầu thì tâm trương .
+ Ổ ở động mạch phổi :
+ Bình thường tiếng thứ hai ở ổ động mạch phổi vẫn mạnh hơn tiếng thứ hai ở ổ động mạch chủ vì động mạch chủ ở sát thành ngực hơn .
+ Trường hợp bệnh lý, tiếng thư hai đanh trong bệnh hẹp van hai lá, vì trong bệnh này máu ứ lại ở nhĩ trái rồi ứ lại ở tiểu tuần hoàn nên máu ở động mạch phổi dồn mạnh về thành van khi đóng gây ra tiếng đanh .
Thay đổi về nhịp
Bình thường nhịp tim rất đều do mạng lưới hệ thống thần kinh tự động hóa chi phối. Khi mạng lưới hệ thống này bị tổn thương, nhịp tim sẽ nhanh, chậm hoặc loạn nhịp. ( xem chương “ rối loạn nhịp ” ở phần sau ) .
Thay đổi về số lượng tim: Nhịp 3 tiếng.
Khi nghe kỹ tim một số ít người bệnh có khi tất cả chúng ta thấy ở tiếng thứ nhất hoặc ở tiếng thứ hai có hai tiếng chồng nhau. Trong những trường hợp này, ta thấy tim đập theo một nhịp ba tiếng. Nếu cả hai tiếng tim đều phân đôi, ta sẽ nghe được nhịp 4 tiếng .
Tiếng thứ hai phân đôi sinh lý. Nghe rõ ở khoảng chừng liên sườn hai hoặc ba bên trái vào cuối thì thở vào, không nghe thấy tiếp tục ( chỉ có chu kz ). Những đặc thù đó giúp ta phân biệt với tiếng thứ hai phân đôi bệnh lý thường có liên tục trong bệnh hẹp van hai lá. Tuy vậy cũng có trường hợp ở một người thông thường vẫn luôn luôn có tiếng thứ hai phân đôi. Vì vậy chỉ đơn thuần có một triệu chứng này thì chưa ám chắc như đinh đặc thù của bệnh lý .
Cần phân biệt tiếng thứ hai phân đôi với tiếng thứ ba của tim, cả hai đều thông thường nhưng phân biệt nhau vì ta nghe chúng ở những khu vực khác nhau, thời hạn khác nhau tiếng thứ hai phân đôi nghe rất gần nhau trong đó tiếng thứ ba của tim khi nào cũng nghe sau tiếng thứ hai một thời hạn dài và vị trí nghe tiếng thứ ba lại ở mỏm tim .
Trong tâm thanh đồ, tiếng thứ hai phân đôi sinh lý cách nhau một khoảng chừng yên lặng từ 3 % đến 7 % giây, trái lại tiếng thứ ba cách tiếng thứ hai một khoảng chừng yên lặng là 10 % đến 16 % giây .
Tiếng thứ nhất phân đôi. Gồm hai tiếng rất sát nhau, nghe rõ ở vùng mỏm tim hoặc phía trong đương giữa xương đòn trên lêin sườn 5 bên trái .
Thường nghe được khi người bệnh đứng, còn khi nằm tiếng đó nhỏ đi hoặc không nghe thấy. Tiếng thứ nhất phân đôi sinh ra do những van nhĩ thất đóng không đều, hoàn toàn có thể gặp ở người khoẻ mạnh cũng như trong một người tim hay kích động, 1 số ít người mắc những bệnh tác động ảnh hưởng tới cơ tim. Đừng nhầm tiếng này với tiếng ngựa phi .
Tiếng clắc mở van hai lá. Là một tiếng thêm vào tiếng thứ hai, nghe giống tiếng clắc, âm sắc khô, nghe rõ ở khoảng chừng liên sườn 4, 5 trái ở vùng trong mỏm tim, đôi lúc nghe được ở đáy tim .
Tiếng này có giá trị trong bệnh hẹp van hai lá, nó phát sinh do van hai lá xơ cứng, những nhánh van khi mở ra tách khỏi nhau nghe thành tiếng clắc. Trên thanh tâm đồ, nó đi sau tiếng thứ hai từ 7 % đến 11 % giây .
Tiếng ngựa phi : Nhịp ba tiếng này do một tiếng nhỏ thêm vào ở thời kỳ tâm trương. Tiếng này sinh ra trong trường hợp tâm thất bị suy nhiều, dễ giãn ra khi máu từ nhĩ dồn xuống tâm thất và đẩy mỏm tim chạm vào thành ngực làm ta nghe được theo một tiếng trong thì tâm trương .
Tiếng ngựa phi nghe rõ nhất ở vùng trong mỏm tim, hoặc ở mỏm tim, khi người bệnh nằm nghiêng về bên trái sẽ nghe rõ hơn, tiếng này thường khu trú ở một nơi nhất định không lan xa. Ta thường gặp tiếng thêm vào này ở thì tiền tâm thu ( gọi là ngựa phi tiền âtm thu ). Ngựa phi tiền tâm thu sinh ra o nhĩ bóp đẩy máu xuống làm giãn thành tâm thất. Còn loại ngựa phi đầu tâm trương sinh ra o tâm thất đã nhẽo quá nên ngay khi những van nhĩ thất mở, luồng máu từ tâm nhĩ xuống dội vào thành tâm thất đã làm giãn thành tâm thất ngay .
Người ta gọi là tiếng ngựa phi phải hay trái tuỳ theo tâm thất phải hay tâm thất trái bị suy .
Con Ngữa phi phải nghe rõ ở cạnh mỏm ức, ngựa phi trái nghe rõ ở mỏm tim. Loại ngựa phi trái thường gặp hơn. Muốn phân biệt phải dựa vào triệu chứng lâm sàng của suy tâm thất nào .
Tiếng ngựa khác thường kèm theo nhịp tim nhanh, nếu có loạn nhịp trọn vẹn, ngựa phi sẽ mất .
Chú ý :
Cần phân biệt tiếng ngựa phi tiền tâm thu với tiếng thứ nhất phân đôi. Hai tiếng phân đôi nghe rất gần nhau còn tiếng ngựa phi có một khoảng chừng yên lặng giữa tiếng ngựa phi tiền tâm thu và tiếng thứ nhất ; điểm nữa, tiếng ngựa phi có âm sắc trầm hơn và nhịp tim nhanh hơn .
Sự phân biệt này quan trọng vì tiếng thứ nhất phân đôi chỉ chứng tỏ tim dễ bị kích thích còn tiếng ngựa phi lại là triệu chứng của suy tim .
Cũng phân biệt tiếng ngựa phi đầu tâm trương với tiếng thứ ba, tiếng thứ ba không có tiếp tục, hay thấy ở trẻ nhỏ và người trẻ, khoẻ mạnh chỉ hít vào sâu là không nghe thấy tiếng thứ ba nữa .
Giá trị : Tiếng ngựa phi là tín hiệu của suy tâm thất, tiên lượng nói chung xấu, nhất là so với tâm thất trái, tuy nhiên điều trị hoàn toàn có thể mất tiếng ngựa phi .
Một số bệnh dẫn tới suy tâm thất trái như :
– Tăng huyết áp .
– Hở lỗ động mạch chủ .
– Viêm thận cấp và mạn tính .
– Viêm và phồng động mạch chủ do giang mai .
– Hẹp lỗ động mạch chủ .
– Thấp tim .
Các tiếng thổi
Đại cương
Trong một số ít trường hợp khám tim, ngoài những tiếng tim thông thường tất cả chúng ta còn nghe được những tiếng tương tự như tiếng không khí thổi qua một miệng ống, ta gọi là những tiếng thổi .
Cơ chế sinh ra tiếng thổi. Một dòng mau khi chảy xoáy mạnh, sẽ gây ra tiếng thổi. Các nguyên do của thực trạng gây ra dòng chảy xoáy có nhiều. Theo Reynolds nếu P. là tỉ trọng máu, và N là số Reynolds, tỉ lệ với độ xoáy của máu, thì những yếu tố trên liên hệ với nhau theo công thức :
N = PVD / M
Như vậy ta thấy khi tăng vận tốc dòng máu, khi dòng máu chảy từ chỗ rộng sang chỗ hẹp hoặc từ chỗ hẹp sang chỗ rộng, hoặc có khi thông hai mạch máu hay thông hai buồng tim, hoặc hki độ nhớt của máu giảm, thì làm tăng độ xoáy của máu và gây ra tiếng thổi .
Trên lâm sàng, người ta hoàn toàn có thể nghe được :
– Tiếng thổ tâm thu .
– Tiếng thổi tâm trương
– Tiếng thổi liên tục .
Tiếng thổi tâm thu là tiến gthổi nghe thấy đồng thời với thời hạn mạch nảy, tiếng thổi tâm trương với thời hạn mạch chìm, o đó khi nghe tim, ta cần phối hợp với bắt mạch, tiến ghtổi liên tục nghe được ở cả hai thì nhưng mạch dần ở cuối tâm thu và đầu tâm trương .
Người ta còn dựa vào điện tâm đồ, tâm thanh đồ, mạch đồ, ghi đồng thời để xác lập những tiếng thổi trên đây .
Thường thì nghe tiếng thổi tâm thu Open ngay sau tiếng thứ nhất của tim nhưng vì tai chỉ phân biệt được những thời khoảng chừng không quá ngắn, do đó khi nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu chiếm hết cả thì tâm thu, che lấp cả tiếng thứ nhất .
Tiếng thổi tâm trương thường chỉ chiếm một phần thì tâm trương và nghe sát liền tiếng thứ hai của tim .
Trong tiếng thổi liên tục, không có khoảng chừng nghỉ ở cuối tâm thu sang đầu tâm trương .
Phân loại các tiếng thổi tim
Người ta thường phân biệt hai loại tiếng thổi :
Gồm có :
– Tiếng thổi thực thể .
– Tiếng thổi công dụng .
Tiếng thổi thực thể là do có tổn thương thực sự ở những van tim gây nên, ví dụ viêm gan hai lá, viêm van động mạch chủ. Nếu không có tổn thương ở van tim nhưng vì buồng tim bị giãn to vì một nguyên do nào đó mà những van tim không đóng được kín mỗi khi co bóp, sẽ gây nên tiếng thổi tính năng .
Tiếng thổi thực thể
Tính chất lâm sàng của tiếng thổi thực thể .
Vị trí : Tùy theo tổn thương ở van nào, tiếng thổi sẽ nghe rõ ở ổ nghe của lỗ van đó ( van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi ). Ví dụ : tiếng thổi tâmthu ở mỏm tim trong bệnh hở van hai lá, tiếng thổi tâm trương ở liên sườn hai bên phải và liên sườn 3 trái xương ưc trong bệnh hở van động mạch chủ .
Thời gian : Tiếng thổi hoàn toàn có thể chiếm cả hoặc chiếm một phần thì tâm thu hoặc tâm trương. Nếu tiếng thổi có liên tục cả hai thì tâm thu và tâm trương thì gọi là tiếng thổi liên tục, tiếng thổi này nghe ù ù như tiếng xay lúa nhưng thường mạnh hơn trong thì tâm thu .
Lan truyền : Trong hầu hết những trường hợp tiếng thổi thường Viral theo hướng đi của dòng máu. Sau khi định rõ nơi tiếng thổi nghe rõ nhất, ta biến hóa dần vị trí nghe ta sẽ thấy cường độ tiếng thổi giảm dần đến một lúc không nghe rõ nữa. Nơi tiếng thổi nghe rõ nhất là vị trí tổn thương, những nơi khác nghe ít rõ hơn là nơi tiếng thổi lan đến .
Ví dụ : tiếng thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách gặp trong bệnh hở van hai lá .
Thường xuyên : Tiếng thổi nghe thấy liên tục ở một thì nào đó của chu chuyển tim. Nó không đổi khác nếu người bệnh đổi khác tư thế. Vì vậy khi nào ta cũng phải nghe tim người bệnh ở nhiều tư thế khác nhau : nằm ngửa, nằm nghiêng, ngồi …
Cường độ, âm thanh, âm sắc : tiếng thồi nghe trầm trầm nếu dòng máu qua một lỗ tương đối to, âm thanh nghe cao nếu lỗ nhỏ hơn. Aâm sắc cao, thô ráp khi những thành của van tim đã chai cứng. Tiếng thổi mờ, không rõ khi những thành này còn mềm hoặc ưng phù có thịt sùi, tổn thương còn mới hay đang tiến triển .
Tiếng thổi thực thể gồm ba loại sau :
– Tiếng thổi tâm thu .
– Tiếng thổi tâm trương ( riêng tiếng thổi tâm trương ở mỏm tim có âm sắc như tiếng rung dùi trống trên mặt trống nên gọi là tiếng rung tâm trương ) .
– Tiếng thổi liên tục .
Cơ chế phát sinh những tiếng thổi
Các tiếng thổi ở tim đều phát sinh bởi một nguyên do là dòng máu đi từ chỗ rộng vào chỗ hẹp rồi lại qua chỗ rộng .
+ Trong trường hợp hở van hai lá, tiếng thổi tâm thu phát sinh ra do dòng máu phụt từ thất trái lên nhĩ trái qua lỗ van hai lá không đóng kín .
+ Trong bệnh hẹp van động mạch chủ và hẹp van động mạch phổi, tiếng thổi sinh ra do dòng máu từ thất trái và thất phải đi qua lỗ hẹp của những van tổ chim trong thì tâm thu .
+ Trong bệnh hở van động mạch chủ có tiếng thổi tâm trương vì có một luồng máu từ động mạch chủ chạy về thất trái trong thì tâm trương do van động mạch chủ đóng không kín .
+ Trong bệnh hở van động mạch phổi có tiếng thổi tâm trương vì có dòng máu động mạch phổi chạy lại thất phải trong thì tâm trương do van động mạch phổi hở .
+ Trong bệnh thông liên thất, dòng máu đi từ thất trái sang thất phải qua lỗ thông gây ra tiếng thổi .
+ Trong bệnh hẹp van hai lá, tiếng rung tâm trương phát sinh do dòng máu từ nhĩ trái ồn qua chỗ hẹp của van và va vào mạng lưới hệ thống dây chằng cột cơ .
+ Trong bệnh còn ống động mạch, có tiếng thổi liên tục vì có dòng máu xoáy qua ống, đồng thời vì có sự biến hóa áp lực đè nén máu từ động mạch chủ tối động mạch phổi mà gây ra tiếng thổi liên tục .
Tiếng thổi chức năng
Có khi van tim không bị tổn thương nhưng vì một nguyên do nào đó làm buồng tim giãn to, những van không đóng kín được nữa, vì thế phát sinh tiếng thổi ki tim co bóp. Như vậy tiếng thổi tính năng là do một sự hư hại ở cơ tim ( tim giãn to ) chứ không phải do một tổn thương của màng trong tim ( viêm nhiễm ). Loại tiếng thổi này thương êm nhẹ, ít khi lan vàhay đổi khác. Đặc điểm hầu hết để phân biệt tiếng thổi công dụng và tiếng thổi thực thể là tiếng thổi tính năng không khi nào có rung miu cả .
Tiếng thổi công dụng có trong trường hợp suy timtrái, trong đó buồng tim bị giãn to khiến những van không đóng kín được nữa gây ra hở công dụng của van hai lá và phát sinh ra tiếng thổi. Tiếng thổi tính năng sẽ mất đi khi ta điều trị suy tim làm cho buồng tim nhỏ lại, trái lại nếu là tiếng thổi thực thể, nó sẽ mạnh lên khi timbớt suy vì tim hoàn toàn có thể bóp mạnh hơn. Đó cũng là một cách phân biệt với tiếng thổi thực thể .
Tiếng thổi ngoài tim
Tiếng thổi tính năng
Hay có ở động mạch phổi sau đó đến ở van hai lá .
Chủ yếu là tiếng thổi tâm thu mà cũng ít khi chiếm hết thì tâm thu, rất ít khi gặp tiếng thổi tâm trương công dụng .
Thường nhẹ, êm dịu, rất ít khi mạnh, nếu có mạnh cũng không có rung
miu.
Ít lan .
Có thể đổi khác, thậm chí còn mất hẳn khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư thế hoặc sau hiệu quả điều trị .
Đó là tiếng thổi nghe thấy ở những người trọn vẹn không có một tổn thương nào ở tim cả, thế cho nên loại tiếng thổi nàu cũng không có một giá trị bệnh lý gì .
Tiếng thổi ngoài tim hoàn toàn có thể gặp ở toàn bộ mọi lứa tuổi nhưng hay thấy hơn ở những người trẻ có quả tim dễ bị kích thích. Tiếng thổi đó nghe ở ngoài vị trí của những ổ tim, ở thì tâm thu, không Viral, mất đi khi đổi tư thế hay khi hít vào sâu .
Người ta cho rằng sở dĩ có tiếng thổi này là do tim bị che lấp ở phía trước và hai bên bởi những phân thuz phổi lân cận. Khi tim co lại ( tâm thu ) hoặc giãn ra ( tâm trương ), nó sẽ làm cho phổi cũng giãn ra hoặc bóp lại theo, không khí bị hít theo vào hoặc bị đẩy ra bởi những phân thuỳ phổi đó sẽ phát sinh ra những tiếng thổi .
Trong bệnh thiếu máu, do quá loãng máu nên khi tâm thu dòng máu đi nhanh cũng hoàn toàn có thể làm rung thành tâm thất va van tim gây ra tiếng thổi, vẫn thường gọi là tiếng thổi thiếu máu .
Tiếng cọ màng ngoài tim
Cơ chế
Trong trường hợp bệnh lý, hai lá của màng ngoài tim bị viêm nhiễm sẽ mất đặc thù nhẵn bóng thường có, và trở nên ráp vì giữa hai đám hình thành những đám giả mạc, cho nên vì thế khi tim co bóp, những là của màng ngoài tim không hề trượt trên nhau im re như bình thừờng mà phát sinh ra tiếng cọ .
Tính chất lâm sàng
Đó là những tiếng cộng thêm vào những tiếng tim thông thường, nghe rất gần bên tai. Có thể có một hay hai tiếng .
Vị trí : Nghe rõ ở vùng trước tim, ở sát xương ức trái gần mũi kiếm, nó không lan, nghe thấy hai tiếng đi với hai thì của tim, tiếng cọ sinh ra và mất đi ở cùng một chỗ .
Thời gian : Ở vào sau hai tiếng tim, nhưng thường nếu nghe thấy hai tiếng cọ thì tiếng tim ở chỗ đó nghe không rõ nữa .
Cường độ, âm sắc : Tiếng nghe ráp như hai tiếng lụa mới cọ vào nhau. Chẩn đoán phân biệt .
Ta cần phân biệt tiếng cọ màng ngoài tim và tiếng cọ màng phổi; tiếng này mất đi khi người bệnh nín thở. Chỉ riêng trường hợp nếu cọ màng phổi ở vùng gần tim, ăn nhịp với tiếng tim khó phân biệt.
Giá trị lâm sàng
Khi có tiếng cọ chứng tỏ màng ngoài tim đã bị viêm. Đó là tín hiệu đặc hiệu và duy nhất của bệnh viêm màng ngoài tim khô .
Trong trường hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch, ta cũng hoàn toàn có thể nghe thấy tiếng cọ nhưng chỉ ở quy trình tiến độ đầu lúc nước còn ít, hoặc quy trình tiến độ sau, lúc nước đã rút đi .
