Đau thần kinh tọa (sciatica pain) còn được gọi là đau thần kinh hông to, được biểu hiện bởi cảm giác đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở các ngón chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà hướng lan của đau có khác nhau.
1. ĐỊNH NGHĨA
Đau thần kinh tọa ( sciatica pain ) còn được gọi là đau thần kinh hông to, được biểu lộ bởi cảm xúc đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa : đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở những ngón chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà hướng lan của đau có khác nhau .
Thường gặp đau thần kinh tọa một bên, ở lứa tuổi lao động ( 30-50 tuổi ). Trước kia tỷ suất nam cao hơn nữ, tuy nhiên những nghiên cứu và điều tra năm 2011 cho thấy tỷ suất nữ cao hơn nam. Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Tỷ lệ đau thần tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại hội đồng miền Bắc Việt nam là là 0,64 % ( 2010 ) .
Mặt cắt ngang của cột sống thắt lưng. Ảnh minh họa: uptodate
2. NGUYÊN NHÂN
– Tổn thương rễ thần kinh thường gặp nhất ( trên 90 % ), còn lại tổn thương dây và / hoặc đám rối thần kinh. Nguyên nhân số 1 gây chèn ép rễ thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm ( thường gặp nhất là đĩa đệm L4-L5 hoặc L5-S1 gây chèn ép rễ L5 hoặc S1 tương ứng ) ; trượt đốt sống ; thoái hóa cột sống thắt lưng gây hẹp ống sống thắt lưng. Các nhóm nguyên do do thoái hóa này hoàn toàn có thể tích hợp với nhau .
– Các nguyên do hiếm gặp hơn : Viêm đĩa đệm đốt sống, tổn thương thân đốt sống ( thường do lao, vi trùng, u ), chấn thương, thực trạng mang thai …
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
a) Lâm sàng
– Đau dọc đường đi của dây thần kinh tọa, đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở những ngón chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà bộc lộ trên lâm sàng có khác nhau : Tổn thương rễ L4 đau đến khoeo chân ; tổn thương rễ L5 đau lan tới mu bàn chân tận hết ở ngón chân cái ( ngón I ) ; tổn thương rễ L5 đau lan tới lòng bàn chân ( gan chân ) tận hết ở ngón V ( ngón út ). Một số trường hợp không đau cột sống thắt lưng, chỉ đau dọc chân. Triệu chứng đau dọc đường đi của dây thần kinh tọa là quan trọng nhất trong chẩn đoán xác lập .
– Đau hoàn toàn có thể liên tục hoặc từng cơn, giảm khi nằm nghỉ ngơi, tăng khi đi lại nhiều. Trường hợp có hội chứng chèn ép : tăng khi ho, rặn, hắt hơi. Có thể có triệu chứng yếu cơ ( khó kiễng chân, khó đứng trên đầu ngón chân ). Giai đoạn muộn có teo cơ tứ đầu đùi, hạn chế hoạt động ( đi lại khó khăn vất vả, khó cúi ), hoàn toàn có thể có tư thế giảm đau, co cứng cơ cạnh cột sống .
– Một số nghiệm pháp :
+ Hệ thống điểm đau Valleix ( ấn dọc đường đường đi của thần kinh tọa có những điểm đau chói ) ; dấu chuông bấm ( ấn ngón cái giữa những mỏm gai L4-L5 hoặc L5-S1 gây đau lan theo rễ thần kinh )
+ Dấu hiệu Lasègue dương thế ( bệnh nhân nằm ngửa, người làm nghiệm nâng chân lên cao, duỗi thẳng chân, gây đau dọc dây thần kinh tọa, hạ thấp chân trở lại làm đau giảm hoặc mất ) .
+ Các tín hiệu khác có giá trị tương tự tín hiệu Lasègue : tín hiệu Chavany ( bệnh nhân nằm ngửa như làm nghiệm pháp Lasègue vừa nâng vừa dạng chân sẽ gây đau ) ; tín hiệu Bonnet ( bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân và khép đùi từng bên một gây đau ) .
+ Phản xạ gân xương : Phản xạ gân bánh chè giảm hoặc mất trong tổn thương rễ L4, phản xạ gân gót giảm hoặc mất trong tổn thương rễ S1 .
b) Cận lâm sàng
– Các xét nghiệm về tín hiệu viêm trong xét nghiệm máu âm tính, những chỉ số sinh hóa thường thì không biến hóa. Tuy nhiên cần chỉ định xét nghiệm bilan viêm, những xét nghiệm cơ bản nhằm mục đích mục tiêu loại trừ những bệnh lý như viêm nhiễm, ác tính và thiết yếu khi chỉ định thuốc
– Chụp X quang thường quy cột sống thắt lưng : Ít có giá trị chẩn đoán nguyên do. Đa số những trường hợp X quang thường quy thông thường hoặc có tín hiệu thoái hóa cột sống thắt lưng, trượt đốt sống. Chỉ định chụp X quang thường quy nhằm mục đích loại trừ một số ít nguyên do ( viêm đĩa đệm đốt sống, thực trạng hủy đốt sống do ung thư … )
– Chụp cộng hưởng từ ( MRI ) cột sống thắt lưng : Đây là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh quan trọng và có giá trị nhất nhằm mục đích xác lập đúng mực dạng tổn thương cũng như vị trí khối thoát vị, mức độ thoát vị đĩa đệm, đồng thời hoàn toàn có thể phát hiện những nguyên do ít gặp khác ( viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, … ) .
– Chụp CT-scan : do hiệu suất cao chẩn đoán kém đúng chuẩn hơn nên chỉ được chỉ định khi không có điều kiện kèm theo chụp cộng hưởng từ .
– Điện cơ : giúp phát hiện và nhìn nhận tổn thương những rễ thần kinh .
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với những trường hợp giả đau thần kinh tọa
– Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt
– Đau khớp háng do viêm, hoại tử, thoái hóa, chấn thương
– Viêm khớp cùng chậu, viêm, áp xe cơ thắt lưng chậu
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị theo nguyên do ( thường gặp nhất là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng )
– Giảm đau và phục sinh hoạt động nhanh
– Điều trị nội khoa với những trường hợp nhẹ và vừa
– Can thiệp ngoại khoa khi có những biến chứng tương quan đến hoạt động, cảm xúc .
– Đau thần kinh tọa do nguyên do ác tính : điều trị giải ép cột sống phối hợp điều trị chuyên khoa .
4.2. Điều trị cụ thể
a) Nội khoa
– Chế độ nghỉ ngơi
Nằm giường cứng, tránh võng hoặc ghế bố, tránh những động tác mạnh bất thần, mang vác nặng, đứng, ngồi quá lâu .
– Điều trị thuốc
+ Thuốc giảm đau. Tùy mức độ đau mà sử dụng một hoặc hoặc phối hợp những thuốc giảm đau sau đây
Thuốc giảm đau: Paracetamol 1-3 gam/ngày chia 2-4 lần. Trường hợp đau nhiều, chỉ định paracetamol kết hợp với opiad nhẹ như Codein hoặc Tramadol 2-4 viên/ngày.
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Tùy đối tượng bệnh nhân, có thể dùng một trong các NSAID không chọn lọc hoặc có ức chế chọn lọc COX-2, ví dụ: Ibubrofen (400 mg x 3-4 lần/ngày), naproxen (500 mg x 2 lần/ngày, diclofenac (75-150 mg/ngày), piroxicam (20 mg/ngày), meloxicam (15 mg/ngày), celecoxib (200 mg/ngày), etoricoxib (60 mg/ngày). Cần lưu ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thận, tim mạch. Để giảm nguy cơ tiêu hóa (đặc biệt khi sử dụng các NSAID không chọn lọc) nên xem xét sử dụng phối hợp với một thuốc bảo vệ dạ dày thuốc nhóm ức chế bơm proton (PPI )
Tramadol tiêm bắp 100 mg x 2-3 lần/ngày (không quá 300 mg/ngày)
Trong trường hợp đau nhiều hoàn toàn có thể cần phải dùng đến những chế phẩm thuốc phiện như morphin ( rất hiếm khi được chỉ định ) .
+ Thuốc giãn cơ: Tolperisone (100-150 mg x 3 lần uống/ngày) hoặc Eperisone (50 mg x 2-3 lần/ngày) …
+ Các thuốc khác : Khi bệnh nhân có đau nhiều, đau mạn tính, hoàn toàn có thể sử dụng phối hợp với những thuốc giảm đau thần kinh như :
Gabapentin : 600 – 1200 mg / ngày ( nên mở màn bằng liều 300 / ngày trong tuần đầu ) Pregabalin : 150 – 300 mg / ngày ( nên khởi đầu bằng liều 75 mg / ngày trong tuần đầu )Các thuốc khác : những vitamin nhóm B hoặc Mecobalamin …
+ Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng: Mục đích giảm đau do rễ trong bệnh thần kinh tọa, tuy nhiên hiệu quả giảm đau ngắn hạn. Trường hợp chèn ép rễ, có thể tiêm thẩm phân corticosteroid tại rễ bị chèn ép dưới hướng dẫn của CT.
b) Vật lý trị liệu
– Mát xa liệu pháp : có ích so với đau thần kinh tọa vì làm tăng tuần hoàn máu, giãn cơ và kích thích tiết những endorphin .
– Thể dục trị liệu : những bài tập kéo giãn cột sống, xà đơn treo người nhẹ hoàn toàn có thể giảm đau và giúp giảm chèn ép khi có trồi đĩa đệm. Bơi là thể dục tốt nhất so với những bệnh nhân này. Một số bài tập cơ sống lưng giúp tăng cường sức mạnh cột sống, khối cơ, dây chằng và gân trên cơ sở không gây xoắn, vặn cột sống, không gấp cột sống quá mức .
– Đeo đai sống lưng tương hỗ nhằm mục đích tránh quá tải trên đĩa đệm cột sống .
c) Các thủ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu
– Các thủ pháp điều trị can thiệp tối thiểu : sử dụng sóng cao tần ( tạo hình nhân đĩa đệm ). Mục đích là lấy bỏ hoặc làm tiêu tổ chức triển khai từ vùng TT đĩa đệm để làm giảm áp lực đè nén chèn ép của đĩa đệm bị thoát vị so với rễ thần kinh
– Chỉ định : những thoát vị đĩa đệm dưới dây chằng, tức là chưa qua dây chằng dọc sau .
d) Điều trị ngoại khoa
– Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc những trường hợp có chèn ép nặng ( hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống, liệt chi dưới … ) .
– Tùy theo thực trạng thoát vị, trượt đốt sống hoặc u chèn ép cũng như điều kiện kèm theo kỹ thuật được cho phép mà sử dụng những chiêu thức phẫu thuật khác nhau ( nội soi, sóng cao tần, vi phẫu hoặc mổ hở, làm vững cột sống ). Hai chiêu thức phẫu thuật thường sử dụng :
+ Mổ Ruột lấy nhân đệm : Cắt bỏ một phần nhỏ đĩa đệm thoát vị gây chèn ép thần kinh. Chỉ định sau khi điều trị đau 03 tháng không hiệu quả. Trường hợp bệnh nhân đã có biến chứng hạn chế hoạt động và rối loạn cảm xúc nặng, cần phẫu thuật sớm hơn. Có khoảng chừng 90-95 % bệnh nhân giảm đau sau thủ pháp này .
+ Mổ Ruột cắt bản sống ( cắt cung sau đốt sống ) : Chỉ định so với đau thần kinh tọa do hẹp ống sống. Có khoảng chừng 70-80 % bệnh nhân giảm đau sau thủ pháp này, tuy nhiên chiêu thức này làm cột sống mất vững và dễ tái phát
+ Trường hợp trượt đốt sống gây chèn ép thần kinh nặng : cố định và thắt chặt bằng giải pháp làm cứng đốt sống .
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
a) Rối loạn vận động chi dưới
Tổn thương thần kinh tọa tiến triển gây hạn chế hoạt động một phần hoặc trọn vẹn liệt chi dưới .
b) Rối loạn cảm giác chi dưới
Một bộc lộ tổn thương thần kinh tọa thường gặp là tê buốt quanh khớp háng, mặt sau chân và lòng bàn chân, gây yếu chân. Khi có tê buốt và giảm hoạt động chân, bệnh nhân cần được điều trị kịp thời .
c) Rối loạn cơ vòng (cơ tròn)
Một tiến triển và biến chứng của tổn thương thần kinh tọa là giảm hoặc mất công dụng cơ vòng đường ruột và bàng quang. Trong trường hợp đau thần kinh tọa cấp tính kèm những triệu chứng bí tiểu tiện, hoặc đại tiểu tiện không tự chủ, bệnh nhân cần được nhập viện ngay để được phẫu thuật giải ép cấp cứu .
6. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ
– Đau thần kinh tọa do những nguyên do thoái hóa hay bệnh lý đĩa đệm, hẹp ống sống, mặc dầu có phân phối với điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật tuy nhiên thường tái phát nên cần những giải pháp bảo vệ cột sống phối hợp ( biến hóa lối sống, có những biện tránh cho cột sống bị quá tải, nên bơi hàng tuần ) .
– Nếu do những nguyên do ác tính tại chỗ hoặc di căn, cần phối hợp điều trị ung thư ( hóa trị, xạ trị ), tuy nhiên tiên lượng dè dặt .
– Nên mang đai sống lưng sau phẫu thuật tối thiểu 1 tháng khi đi lại hoặc ngồi lâu .
– Tái khám định kỳ sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa theo hẹn .
7. PHÒNG BỆNH
– Giữ tư thế cột sống thẳng đứng khi ngồi lâu hoặc lái xe, hoàn toàn có thể mang đai sống lưng tương hỗ .
– Tránh những động tác mạnh bất ngờ đột ngột, sai tư thế, mang vác nặng .
– Luyện tập lượn lờ bơi lội hoặc yoga giúp tăng sức bền và sự linh động khối cơ sống lưng, ngăn ngừa tái phát .
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bradley WG, et al; “Neurology in Clinical Practice”; 5th ed. Philadelphia, Pa.: Butterworth-Heinemann Elsevier; 2008.
2. Knight CL, et al; “Treatment of acute low back pain”; Evidence-Based Clinical Decision Support at the Point of Care | UpToDate. Accessed Aug. 9, 2012.
3. Hsu PS, et al; “Lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features and diagnosis”; Evidence-Based Clinical Decision Support at the Point of Care | UpToDate. Accessed Aug. 2, 2012.
4. Levin K, et al; “Acute lumbosacral radiculopathy: Prognosis and treatment”; Evidence-Based Clinical Decision Support at the Point of Care | UpToDate. Accessed Aug. 2, 2012.
5. Van Tulder M, Peul W, Koes B; “Sciatica: what the rheumatologist needs to know‟‟; Nat Rev Rheumatol. 2010;6(3):139-45
ThS. BS. Nguyễn Thị Nga
Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai
( Nguồn : bacsinoitru.vn )
