2012-10-31 04:22 PM
Trên siêu âm tất cả chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng dính, không thấy tín hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn .
Định nghĩa song thai
Song thai là trường hợp đặc biệt quan trọng của thai nghén và đều được cho đó là thai nghén có rủi ro tiềm ẩn cao vì tỷ suất bệnh tật và tử trận mẹ và sơ sinh cao hơn gấp 2 – 3 lần so với chửa một thai .
Những bệnh lý chung giống như chửa một thai như thai chậm phát triển trong tử cung, đa ối trong song thai còn có thể gặp một số bệnh lý đặc biệt như tỷ lệ đẻ non cao hơn và đặc biệt là tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao hơn chửa một thai.
Tỷ lệ song thai chỉ chiếm khoảng chừng 1 % trong thai nghén song do đặc thù đặc biệt quan trọng của thai nghén cũng như rủi ro tiềm ẩn của nó cho nên vì thế việc chẩn đoán trước sinh đóng vai trò quan trọng trong theo dõi và tiên lượng trong song thai đặc biệt quan trọng là chẩn đoán phân loại song thai .
Phân loại song thai
( Còn gọi là tinh chất rau thai và tinh chất giao tử ) dựa vào loại giao tử người ta phân ra thành những loại song thai sau đây :
Song thai 2 noãn
Đây là loại song thai mà nó tương ứng với 2 noãn thụ tinh với 2 tinh trùng riêng và đó là loại song thai mà 2 thai riêng nằm trong một buồng tử cung ( đây được gọi là song thai thật sự ) và là loại song thai 2 buồng ối và 2 bánh rau. Nó chiếm 2/3 số lượng song thai hay tỷ suất chung là 6 – 7/1000 số đẻ .
Song thai 1 noãn
Đây là loại song thai mà một tinh trùng thụ tinh với 1 noãn nhưng lại chia làm 2 thai ( người ta gọi là giả song thai ), tuỳ thuộc vào thời hạn phân loại thành 2 thai của phôi người ta chia ra thành những loại song thai khác nhau, nó chiếm 1/3 số lượng song thai và với tỷ suất chung là 3 – 5/1000 số đẻ .
Song thai 1 noãn : Hai buồng ối, hai bánh rau .
Đây là loại song thai một noãn nhưng sự phân loại của phôi xảy ra rất sớm vào tầm ngày thứ 3 sau khi thụ tinh, loại song thai này có tiến triển tựa như như loại song thai 2 noãn ( 2 bánh rau, 2 buồng ối ), tỷ suất chiếm 24 – 27 % số song thai một noãn .
Song thai 1 noãn : Một bánh rau và hai buồng ối .
Đây là loại song thai mà sự phân loại của phôi xảy ra trong khoảng chừng thời hạn từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau khi thụ tinh và nó có tỷ suất khá cao » 70 % só song thai 1 noãn, đây là loại song thai cần phải chú ý quan tâm vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén ( so với mẹ và con ) xảy ra vào loại này .
Song thai 1 noãn : Một bánh rau và một buồng ối .
Đây là loại song thai mà sự phân loại của phôi được xảy ra vào tầm thời hạn từ ngày thứ 9 đến ngày thứ 13 sau khi thụ tinh, nó chiếm khoảng chừng 2 % số song thai 1 noãn .
Một số loại song thai dính nhau : Đây là những trường hợp song thai đặc biệt quan trọng mà sự phân loại của phôi xảy ra muộn sau ngày thư 13 sau khi thụ tinh và nó chiếm khoảng chừng 1 % số song thai 1 noãn. Nhưng trường hợp đặc biệt quan trọng đó là song thai dính đầu, dính ngực, dính bụng hay đặc biệt quan trọng hơn là thai trong thai .
Chẩn đoán song thai
Như đã trình diễn ở trên, chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng và việc chẩn đoán phân loại được làm vào 3 tháng đầu và phải sử dụng siêu âm hay nói một cách khác chỉ có siêu âm mới có năng lực chẩn đoán phân loại được song thai, còn lại sau dẻ cũng làm được nhưng đó là chẩn đoán hồi cứu, cho nên vì thế trong bài này chúng tôi đề cập một cách khá kỹ càng về siêu âm chẩn đoán phân loại song thai .
Siêu âm chẩn đoán song thai trong 3 tháng đầu
Sử dụng siêu âm đặc biệt quan trọng là siêu âm đầu dò âm đạo tất cả chúng ta hoàn toàn có thể chẩn đoán được song thai khá sớm vào khoảng chừng 7 tuần và người ta đều thừa nhận thời gian để chẩn đoán tốt nhất là vào tuổi thai từ 7 – 12 tuần và tối đa là 14 tuần, còn sau 14 tuần trở lên thì chẩn đoán rất khó khăn vất vả .
Chẩn đoán – siêu âm hoàn toàn có thể được làm rất sớm bằng siêu âm qua đường âm đạo :
Thai 5 tuần : Trong trường hợp song thai 2 noãn với 2 túi thai riêng không liên quan gì đến nhau, qua siêu âm tất cả chúng ta hoàn toàn có thể thấy rõ 2 túi thai .
Thai 6 tuần : Chúng ta hoàn toàn có thể nhìn thấy song thai 1 noãn với sự Open của 2 túi noãn hoàng riêng .
Thai 7 tuần : Chúng ta nhìn thấy rõ 2 phôi riêng với hai hình ảnh hoạt động giải trí của tim thai .
Sau 7 tuần hay từ 8 – 14 tuần : Lúc này siêu âm qua đường bụng tất cả chúng ta có năng lực chẩn đoán loại phôi và loại rau thai hay nói một cách khác phân loại song thai .
Trên siêu âm khi tất cả chúng ta nhìn thấy 2 túi thai riêng, 2 bánh rau riêng thì đó là song thai 2 buồng ối, 2 bánh rau hay song thai 2 noãn .
Trên siêu âm tất cả chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối và thấy tín hiệu Lambda ( có nghĩa là chỗ tiếp giáp giữa 2 buồng ối có hình ảnh giống chữ Lambda ( l ) trong tiếng Hy Lạp ) thì ta chẩn đoán là song thai 2 buồng ối, 1 bánh rau nhưng là song thai 2 noãn ( vì 2 bánh rau nằm sát nhau ) .
Trên siêu âm tất cả chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng dính, không thấy tín hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn .
Trên siêu âm thấy có 1 bánh rau, 1 buồng ối và 2 phôi riêng gọi là song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối và là song thai 1 noãn .
Ngoài ra siêu âm cũng hoàn toàn có thể thấy 2 giới tính khác nhau và trong trường hợp đó là song thai 2 noãn .
Siêu âm những tháng sau (quí 2 – quí 3) sau 14 tuần
Siêu âm chẩn đoán song thai hoàn toàn có thể chẩn đoán phân loại song thai ( 1 noãn, 2 noãn ) là không hề làm được hoặc là sai số rất lớn. Trong thời hạn này siêu âm chẩn đoán hình thái phát hiện dị dạng thai ( tuần 21 – 24 ) và theo dõi dự tăng trưởng của thai ( tuần 30 – 32 ). Theo dõi những biến chứng của song thai ( Hội chứng truyền máu ) .
Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu nhưng 1 số ít tác giả diễn đạt đó là :
Nghén nhiều : Nôn nặng, sút cân trong 3 tháng đầu .
Bụng to nhanh hơn thông thường .
Sản phụ thấy nặng nề hoặc Open phù nhiều 2 chi dưới do chèn ép hoặc tăng cân nhiều trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén .
Thấy thai đạp ở nhiều vị trí khác nhau .
Triệu chứng thực thể
Ba tháng đầu
Các triệu chứng thực thể 3 tháng đầu không đặc hiệu cũng như ở thai nghén thường .
Ba tháng giữa và ba tháng sau
Tử cung to hơn tuổi thai rất nhiều ( do độ cao tử cung, vòng bụng thấy to hơn tuổi thai nhiều )
Nắn ngoài thấy có nhiều phần thai đặc biệt quan trọng là hoàn toàn có thể nắn thấy 2 cực cùng tên : 2 cực đầu, 2 cực mông, nắn thấy nhiều những chi lổn nhổn .
Nghe : Thấy 2 ổ tim thai nằm ở 2 vị trí khác nhau, cách nhau khoảng chừng 10-15 cm. Nhịp tim thai cũng có tần số khác nhau cách nhau > 10 nhịp .
Phát hiện những tín hiệu của nhiễm độc thai nghén như phù, cao huyết áp
Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm bhCG tăng cao trong 3 tháng đầu tuy nhiên cũng không đặc hiệu .
Siêu âm : Có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác lập song thai cũng như chẩn đoán phân loại song thai như tất cả chúng ta đã diễn đạt ở trên .
Xét nghiệm khác : Đặc biệt những xét nghiệm để thăm dò và loại trừ nhiễm độc thai nghén như xét nghiệm Protein niệu .
Chuyển dạ của song thai
Song thai là một thai nghén rủi ro tiềm ẩn cao, đặc biệt quan trọng được gọi là một ca đẻ khó. Sự đẻ khó của song thai là do thai thứ 2 và do 1 số ít những yếu tố khác tương quan đến chuyển dạ :
Chuyển dạ của song thai thường lê dài do tử cung quá to cho nên vì thế cơn co tử cung rất yếu không có tính năng làm mở cổ tử cung dẫn đến cổ tử cung mở chậm và chuyển dạ lê dài dẫn đến người mẹ căng thẳng mệt mỏi và làm tăng rủi ro tiềm ẩn song thai và rủi ro tiềm ẩn cho mẹ .
Ngôi thai không bình thường : Do nước ối nhiều tử cung lại to hơn thông thường, thai thường nhỏ cho nên vì thế hay gặp ngôi thai không bình thường như ngôi ngược, ngôi ngang hoặc 2 ngôi đầu chèn vào nhau làm cho không chúc vào tiểu khung và đây là một yếu tố gây đẻ khó và cũng là yếu tố gây ra chuyển dạ lê dài .
Sổ thai thứ 2 : Sau khi sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trở nên thoáng đãng và làm cho thai thứ 2 quay, biến hóa tư thế dẫn đến tạo thành ngôi không bình thường, đặc biệt quan trọng hay gặp là ngôi ngang hoặc nếu không rất hay gặp sa chi và sa dây rau vì vậy đẻ thai thứ 2 thường là đẻ khó do có nhiều những biến cố hoàn toàn có thể xảy ra .
Sau khi sổ thai thứ nhất tử cung co nhỏ lại và dẫn đến bong rau và nếu là một bánh rau thì rủi ro tiềm ẩn bong rau làm cho thai thứ 2 có rủi ro tiềm ẩn bị suy chính vì thế thai thứ 2 phải đẻ trong thời hạn tối đa là 15 – 20 phút sau khi sổ thai thứ nhất .
Trọng lượng thai của song thai thường thấp hơn đẻ 1 thai và hầu hết là non tháng do đó nghênh tiếp và chăm nom sơ sinh của song thai phải được làm ngay tại phòng đẻ và phải rất là khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ .
Đỡ đẻ song thai
Phải chuẩn bị sẵn sàng đủ những phương tiện đi lại hồi sức sơ sinh và những dụng cụ thiết yếu để can thiệp lấy thai .
Nên đặt một đường truyền tĩnh mạch trước khi đỡ đẻ để có thể cho các thuốc tăng co (oxytocin) khi cần thiết.
Đỡ đẻ song thai phải có 2 người vì : Người thứ nhất đỡ thai thứ nhất và làm những động tác thiết yếu của hồi sức sơ sinh của thai thứ nhất thì ngay lập tức người thứ hai phải khám để kiểm tra cổ tử cung, thực trạng của đầu ối và đặc biệt quan trọng là kiểm tra ngôi của thai thứ 2 mặc dầu là gì thì động tác tiên phong là bấm ối nếu còn đầu ối để cố định và thắt chặt ngôi thai nếu là ngôi đầu hay ngôi ngược để tránh ngôi thai xoay thành ngôi không bình thường và tránh sa dây rau. Xoay thai ngay nếu là ngôi ngang để kéo chân thai xuống trở thành ngôi ngược, cho nên vì thế người thứ hai là rất quan trọng và thiết yếu để tránh những biến cố của thai thứ hai .
Giai đoạn sổ rau : Đây là quá trình quan trọng vì cũng không ít biến chứng hoàn toàn có thể xảy ra ở tiến trình này :
Sót rau : Do bánh rau rộng do đó sổ rau thường không trọn vẹn, phải kiểm tra kỹ bánh rau, nếu thiết yếu phải chỉ định trấn áp tử cung ngay .
Chảy máu do đờ tử cung : Tử cung giãn … lúc có thai, khi chuyển dạ thường lê dài do đó rất dễ đờ tử cung sau đẻ do tử cung không co lại được cho nên vì thế cần trấn áp tử cung và cho những thuốc tăng co tử cung theo đường truyền tĩnh mạch .
Chảy máu do chấn thương đường sinh dục : Điều này dễ xảy ra hơn ở đẻ một thai vì đẻ song thai thường phải can thiệp ở thai thứ hai cho nên vì thế cần kiểm tra ứng dụng sau khi đẻ như cổ tử cung – thành âm đạo .
Thời kỳ hậu sản : Cũng như chửa một thai, theo dõi thời kỳ hậu sản không có gì đặc biệt quan trọng .
Chỉ định mổ lấy thai
Chỉ định mổ lấy thai trong song thai lúc bấy giờ có xu thế tăng dần do tỷ suất đa thai do dùng những chiêu thức tương hỗ sinh sản, vì vậy năng lực mổ là rất cao, chưa kể mổ đẻ của mẹ khi song thai có nhiễm độc thai nghén hoặc một số ít biến chứng của song thai. Còn lại chỉ định mổ lấy thai tróngong thai tuân theo chỉ định chung như chửa một thai .
Các biến chứng của song thai
Như chúng tôi đã trình bầy : song thai là thai nghén rủi ro tiềm ẩn cao, rủi ro tiềm ẩn cao cho mẹ và rủi ro tiềm ẩn cao cho thai. Các biến chứng thường gặp của song thai như trong chửa một thai như : doạ đẻ non và đẻ non hoặc như nhiễm độc thai nghén, việc chẩn đoán và điều trị cũng được làm như ở chửa một thai ( xem những phần doạ đẻ non và đẻ non, nhiễm độc thai nghén ). Ở bài này chúng tôi chỉ trình diễn những biến chứng đặc biệt quan trọng của song thai .
Hội chứng truyền máu
Hội chứng truyền máu gặp trong 1 % tổng số song thai và là nguyên do của 12 % tử trận chu sinh và 17 % bệnh lý trong thời kỳ chu sinh của song thai. Đây là một bệnh lý đặc biệt quan trọng chỉ xảy ra ở song thai 1 noãn : 1 bánh rau, 2 buồng ối với tỷ suất 5 – 24 %, không xảy ra ở song thai 2 bánh rau, 2 buồng ối .
Còn song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối người ta không thấy có hội chứng truyền máu mặc dầu chúng có sự nối nhau của tuần hoàn .
Nguyên nhân của hội chứng truyền máu là do có sự tiếp nối của tuần hoàn giữa 2 thai ở bánh rau, sự nặng nhẹ của hội chứng này tuỳ thuộc vào thực chất của sự tiếp nối của tuần hoàn, có 3 dạng : nối giữa động mạch – động mạch, nối giữa động mạch – tĩnh mạch và nối giữa tĩnh mạch – tĩnh mạch. Sự tiếp nối tuần hoàn ở bánh rau xảy ra ở 100 % số song thai 1 bánh rau 2 buồng ối và 87-91 % ở số song thai 1 bánh rau 1 buồng ối và không khi nào có ở song thai 2 bánh rau 2 buồng ối .
Thời gian xảy ra sự truyền máu : sớm là trước 20 tuần và muộn nhất là sau 30 tuần. Còn thường thì xảy ra vào lúc 24-27 tuần. Hội chứng truyền máu xảy ra càng sớm tiên lượng càng xấu .
Triệu chứng và chẩn đoán
Thông thường chẩn đoán hầu hết dựa vào siêu âm. Ở một trường hợp song thai 2 buồng ối 1 bánh rau Open :
Một buồng ối có nước ối ít, thai nhi nhỏ và bàng quang của thai nhi nhỏ .
Một buồng ối thì đa ối, thai to và bàng quang của thai to .
2 thai tăng trưởng không cân đối .
Thấy 1 thai teo nhỏ và một thai phù, nếu gặp như vậy thì tiên lượng rất xấu
Doppler động mạch rốn : ở thai nhi ít nước ối, chỉ số RI = 1. trái lại ở thai kia thì thông thường .
Chẩn đoán phân biệt
Không phải là hội chứng truyền máu khi chỉ : thấy có sự chênh lệch nhau về kích cỡ của thai .
Khi 1 thai đa ối và 1 thai thiểu ối đơn thuần
Khi mà thấy 1 thai chết teo nhỏ bị thu vào một góc còn 1 thai thông thường
Hậu quả sau cuối của hội chứng truyền máu
Đẻ non do đa ối .
1 thai chết ( đó là thai cho máu ), 1 thai phù đó là thai nhận máu và tiên lượng 2 thai đều xấu ( xảy ra ở 40 % trường hợp có hội chứng truyền máu )
Tiến triển rất xấu nếu hội chứng truyền máu Open trước 28 tuần. 100 % trường hợp là không giữ được thai .
Điều trị hội chứng truyền máu
Cho đến nay chưa có điều trị đặc hiệu mà chỉ có một số ít chiêu thức điều trị trong thời điểm tạm thời được diễn đạt :
Chọc phá vách ngăn để làm thông thương giữa 2 buồng ối .
Đốt laser so với những mạch máu nối nhau ở phần nông của bánh rau .
Giảm thiểu thai bằng cách làm chết thai nhi có thực trạng nặng .
Chọc dẫn lưu nước ối định kỳ .
Theo dõi hội chứng truyền máu cần phải sử dụng siêu âm và tiên lượng khá nếu như diễn biến của hội chứng xảy ra muộn và hoàn toàn có thể lấy thai ra nếu như tuổi thai tiên lượng hoàn toàn có thể sinh được thường thì là sau 36 tuần ® hoàn toàn có thể theo dõi siêu âm hàng tuần .
Tiên lượng chung : Hội chứng truyền máu đã xảy ra thì tiên lượng cho cả 2 thai đều là không tốt .
Song thai 1 thai chết lưu
Song thai 1 thai chết lưu xảy ra ơ 7 % số song thai và xảy ra nhiều ở song thai 1 noãn ( 1 bánh rau, 1 buồng ối hoặc 1 bánh rau, 2 buồng ối ) với tỉ lệ 6,8 % ở song thai 1 noãn và 2,8 % ở song thai 2 noãn .
Nguyên nhân
Các nguyên do chung về phía người mẹ như nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, đái đường, hoặc nhiễm trùng .
Các nguyên do riêng của song thai : Chủ yếu là hội chứng truyền máu ( song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối ) 2 dây rốn ở gần nhau hoặc dây rốn bám màng của song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối .
Các nguyên do về phía thai : Thai dị dạng, thai chậm tăng trưởng trong tử cung ….
Hậu quả của thai chết lưu
Về phía mẹ : Như ở chửa một thai, nó có rủi ro tiềm ẩn gây chảy máu do giảm sinh sợi huyết hoặc hội chứng đông máu rải rác nội mạch ( CIVD ) .
Về phía con : Hậu quả về phía con sẽ rất khác nhau tuỳ vào loại song thai : Đối với song thai 2 bánh rau không có sự tiếp nối tuần hoàn hậu quả so với thai sống nói chung không có gì đặc biệt quan trọng. trái lại nếu có sự tiếp nối tuần hoàn trong song thai 1 bánh rau ( 1 buồng ối hoặc 2 buồng ối ) thì hậu quả so với thai sống khá nặng nề :
Các chất phân huỷ của thai chết qua mạng lưới hệ thống tuần hoàn chung song thai sống gây ra những rối loạn đặc biệt quan trọng quy trình đông máu .
Thai sống phải bơm máu sang thai chết qua mạng lưới hệ thống tuần hoàn chung làm cho nó bị thiếu vắng khối lượng tuần hoàn 1 cách trầm trọng dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng và sau cuối là chết lưu gặp ở 27-30 % trường hợp. Thiếu máu dẫn đến thiếu oxy và gây tổn thương của 1 số ít cơ quan và để lại di chứng ở những cơ quan này gặp ở 45 % trường hợp trong đó : 75 % tổn thương não, 28 % tổn thương cơ quan tiêu hoá, 24 % tổn thương thận và 8 % tổn thương phổi .
Thái độ xử trí
Đối với song thai 2 bánh rau – 2 buồng ối không có sự tiếp nối tuần hoàn : Về kim chỉ nan sẽ không nguy khốn cho thai sống nhưng cần phải theo dõi thai sống bằng ghi nhịp tim thai, theo dõi Doppler thai sống và lấy thai khi đã hoàn toàn có thể nuôi được ( > 37 tuần ) hoặc lấy thai nếu nguyên do thai chết là do những nguyên do body toàn thân của người mẹ. Khi mà nguyên do thai chết không rõ ràng cần phải theo dõi sát nhịp tim thai, doppler và lấy thai khi thai đã > 37 tuần .
Đối với song thai 1 bánh rau ( 2 buồng ối hoặc 1 buồng ối ) có sự tiếp nối tuần hoàn thì tiên lượng thai sống sót là không tốt và rủi ro tiềm ẩn tổn thương những cơ quan để lại những di chứng nguy hại luôn xảy ra vì vậy theo dõi thai sống sót phải rất sát sao .
Thông tin cho gia đình về nguy cơ của thai sống
Người ta thấy rằng các tổn thương của các cơ quan xảy ra 2 tuần sau khi thai thứ nhất chết cho nên người ta có thể chờ đợi tối đa là 2 tuần để quyết định lấy thai thứ 2 nếu như tuổi thai cho phép.
Đình chỉ thai nghén nếu tuổi thai quá nhỏ vì rủi ro tiềm ẩn có di chứng nặng nề so với thai sống .
Kết luận
Đối với song thai tất cả chúng ta cần ghi nhớ là thai nghén rủi ro tiềm ẩn cao so với người mẹ và thai .
Chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là rất quan trọng và cần phải quyết định hành động thái độ xử trí và theo dõi tiên lượng song thai .
